PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG DELIMA
Jl. Desa Kampung Delima Kecamatan Curup Timur
Email: pkmkampungd5@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ / KD/Sekre

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kampung Delima,menerangkan dengan
sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : Mariana
Tempat,Tgl Lahir /Umur : Curup,03 Oktober 1954
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : RT/RW : -
Desa/Kelurahan : Air Bang Kel.Air Bang Kec.Curup
Tengah
Bahwa yang namanya tersebut di atas dan telah di lakukan screning maka untuk sementara waktu
di TUNDA untuk mendapatkan vaksinasi covid-19 di karenakan alasan sbb :
1.
2.

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dengan masa berlaku 3 (tiga) bulan
dari tanggal pemeriksaan, serta dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kampung Delima Tgl 28 April 2022

Ka.UPT Puskesmas Kampung Delima Yang menerangkan

Ns.Bahri Nasir,S.Kep dr.Rama Dianti

NIP.197303261994021002 NIP.197708222014082001
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG DELIMA
Jl. Desa Kampung Delima Kecamatan Curup Timur
Email: pkmkampungd5@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ /KD/Sekre

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kampung Delima,menerangkan dengan
sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : Tajudin Zul
Tempat,Tgl Lahir /Umur : Curup,11-08-1954
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat : RT/RW :00/00
Desa/Kelurahan :Duku Ilir

Bahwa yang namanya tersebut di atas dan telah di lakukan screning maka untuk sementara waktu
di TUNDA untuk mendapatkan vaksinasi covid-19 di karenakan alasan sbb :
1.
2.
3.
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dengan masa berlaku 3 (tiga) bulan
dari tanggal pemeriksaan, serta dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kampung Delima Tgl.........................2022

Ka.UPT.Puskesmas Kampung Delima Yang menerangkan

Ns.Bahri Nasir,S.Kep Mery Merdiana,Amd.Keb

NIP.197303261994021002 NIP:197708222014082001