PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA
Jl. Poros Palopo No. 2 Siwa Kode Pos 90992
Telp. 0472-321005 Email : www.pkmpit@yahoo.com

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Nomor :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Musdalifah, A.Md.Kep
b. NIP : 19920826 201902 2 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, IId
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Pitumpanua
f. Tempat Tanggal Lahir : Soppeng, 26 Agustus 1992
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Lompoloang Kecamatan Pitumpanua
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 26 November 2019
b. Bertempat : Desa Lompoloang Kec. Pitumpanua Kab. Wajo
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang pria sebagai yang
tersebut dibawah ini :
a. Nama : Hendri, A.Md.Kep
b. Nip :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Jabatan :-
e. Agama : Islam
f. Alamat : Mallekana Kel.Tettikenrarae Kec.Marioriwawo
Kab.Soppeng
2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan sebayak 2 Lembar ( Legalisir KUA )
b. Surat Pengantar dari Instansi Masing-masing
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi Suami saya
4. Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Siwa, 29 Februari 2024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pitumpanua Hormat Saya,

dr. SUSANNI SAID, S.Ked MUSDALIFAH, A.Md.Kep

NIP. 19850427 201503 2 003 NIP. 19920826 201902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA
Jl. Poros Palopo No. 2 Siwa Kode Pos 90992
Telp. 0472-321005 Email : www.pkmpit@yahoo.com

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : Musdalifah, A.Md.Kep
b. NIP : 19920826 201902 2 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, IId
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Satuan Kerja : UPTD Puskesmas PItumpanua
j. Tempat Tanggal Lahir : Soppeng, 26 Agustus 1992
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Lompoloang Kecamatan Pitumpanua

2. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI,

TEMPAT / TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT Ket
TGL. LAHIR PERKAWINAN
1 Hendri, A.Md.Kep Barru/01- 26-11-2019 Mallekkana
10-1992 Kel.Tettikenrar
ae

B. ANAK

TEMPAT /
NO. NAMA NAMA IBU / AYAH KET
TGL. LAHIR
1 Butsainah Yumna hendri Sengkang/ - Musdalifah, A.Md.Kep
19-10-2020 - Hendri, A.Md.Kep

Siwa, 29 Februari 2024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pitumpanua Hormat Saya,

dr. SUSANNI SAID, S.Ked MUSDALIFAH, A.Md.Kep

NIP. 19850427 201503 2 003 NIP. 19920826 201902 2 002