Kepada :

Yth. Kepala kantor BKN Regional XIII Aceh

di
Banda Aceh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Khalid, Amd.Kep
b. N I P / Nomor Identitas : 19910115 201903 1 006
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Calon Perawat
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya
f. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Pidie Jaya, 15 Januari 1991
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Gp.Keude Trienggadeng kec.Trienggadeng Kab.Pidie Jaya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 04 Januari 2019
b. Di : Muara Enim – Sumatera Selatan

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : Junita Pemilia, S.Farm, Apt
b. N I P / Nomor identitas : 19920608 201902 2 004
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Apoteker Ahli Pertama
e. Instansi : Puskesmas Simpang Babat
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Enim, 08 Juni 1992
g. Agama : Islam
h. Alamat : Muara Enim, Sumatera Selatan

2. Sebagai Tanda bukti Bersama ini kami lampirkan :

a. KTP Istri
b. Salinan sah Surat Nikah / Akta perkawinan (legalisir KUA)
c. Foto Copy SK pangkat Terakhir (legalisir)
d. Pas foto warna istri ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan KARIS bagi istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Direktur Hormat saya,
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, M. Si Med Khalid, Amd.Kep

Nip. 19700909 200102 1 003 Nip. 19910115 201903 1 006
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : Khalid, Amd.Kep

2. N I P / Nomor Identitas : 19910115 201903 1 006
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur/II.c
4. Jabatan / Pekerjaan : Calon Perawat
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya
6. Tempat/ Tanggal Lahir : Pidie Jaya, 15 Januari1991
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Gp.Keude Trienggadeng Kec.Trienggadeng Kab.Pidie Jaya

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI
N Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Alamat Tanda tangan Keterangan
o Istri
1 Junita 08-06-1992 04-01-2019 Muara
Pemilia, Enim
S.Farm. Apt

B. ANAK
No Nama Tgl. Lahir Nama Ibu Keterangan
1 Muhammad Dayyan 07-10-2019 Junita Pemilia,
Amsyar S.Farm.Apt
2

Mengetahui,
Direktur Hormat saya,
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, M. Si Med Khalid, Amd.Kep

Nip. 19700909 200102 1 003 Nip. 19910115 201903 1 006