LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : drg. Winda Valentina
b. NIP : 19901001 202012 2 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (Gol. III/b)
d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Gigi Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Tebing Bulang Kec. Sungai Keruh
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
g. Tempat, tanggal lahir : Palembang, 1 Oktober 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Darmapala No.13-G RT.049 RW.015
Kelurahan Bukit Lama Kecamatan Ilir Barat I Kota Palembang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 1 September 2019
b. Tempat di : Kota Palembang
Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Depi Farizzal, A.Md.
b. NIP : 19891203 201012 1 001
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda (Gol. III/a)
d. Jabatan/Pekerjaan : Pengolah Data Pembinaan Pelaksanaan Anggaran ID Senior
e. Satuan Organisasi : Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan
Provinsi Sumatera Selatan
f. Instansi : Direktorat Jenderal Perbendaharaan
g. Tempat, tanggal lahir : Palembang, 3 Desember 1989
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Darmapala No.13-G RT.049 RW.015
Kelurahan Bukit Lama Kecamatan Ilir Barat I Kota Palembang
II. Sebagaimana bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan rangkap 2 (dua)
b. Pas photo suami ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

III. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami (KARSU) bagi suami saya
IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

drg. Winda Valentina

 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

I. KETERANGAN PERORANGAN :
a. Nama : drg. Winda Valentina
b. NIP : 19901001 202012 2 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (Gol. III/b)
d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Gigi Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Tebing Bulang Kec. Sungai Keruh
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
g. Tempat, tanggal lahir : Palembang, 1 Oktober 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Darmapala No.13-G RT.049 RW.015
Kelurahan Bukit Lama Kecamatan Ilir Barat I Kota Palembang
II. SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI
No Nama Tanggal Lahir Tanggal Alamat Tanda Ket
Perkawinan Tangan
Suami
1 2 3 4 5 6 7
1. Depi Farizzal, A.Md. 3 Desember 1989 1 September 2019 Jl. Darmapala
No.13-G
RT.049 RW.015
Kota Palembang

B. ANAK
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 2 3 4 5 6
1. Althaf Farzani Rizzal Laki-laki 25 September 2020 Winda Valentina/Depi Farizzal

Sekayu, Maret 2022

Mengetahui, Hormat Saya,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Tebing Bulang

dr. Asnandi drg. Winda Valentina

NIP. 19910115 201902 1 002 NIP. 19901001 202012 2 002