Laporan kasus

Sesak nafas yang semakin

berat sejak 3 hari SMRS.
Oleh :
Ardi Artanto, S.Ked (04053100118)
Haniah, S.Ked (04053100010)

Pembimbing :
dr. Imam Supriyanto, SpPD
Identifikasi
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Sungai Lilin
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani karet
Agama : Islam
MRS : 10 Oktober 2009
ANAMNESA
Keluhan utama
Sesak nafas yang semakin berat sejak 3 hari
SMRS.
Riwayat perjalanan penyakit
1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk
berdahak, dahak berwarna putih, banyaknya 1
sdm, darah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-).
Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan
buang air kecil seperti biasa. Os kemudian
berobat ke dokter umum dan diberi obat batuk.
1 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak
disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk
berdahak, dahak berwarna putih kental, banyaknya 1
sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari,
demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat
malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah
kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB
seperti biasa. Os kemudian berobat ke dokter umum
dan diberi 2 suntikan, kemudian os berobat ke bidan, di
beri 1 suntikan dan 4 macam obat.
3 hari SMRS, os mengeluh sesak nafas
semakin berat, sesak tidak dipengaruhi posisi,
aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi
mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak,
dahak berwarna putih kecoklatan, banyaknya 1
sdm, darah (+). Demam ada, terutama pada
malam hari, demam tidak terlalu tinggi,
menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK
dan BAB seperti biasa. Os lalu pergi ke RSMH.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK
berwarna merah disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma saat berusia 9 tahun

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok 2 bungkus/hari, selama 40 tahun.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan
sekitar disangkal
PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Dehidrasi : (-)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 110x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 30x/menit, thoracoabdominal,
reguler
Suhu : 36,7 C
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 160 cm
Keadaan spesifik

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada
kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat
setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-),
pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher,
inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri
penekanan
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan
deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-
), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil
isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala
arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(+).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-
),pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-),
bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0,
kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kiri menguat, stemfremitus
kanan normal.
P : Redup pada lapangan paru kiri, sonor pada
lapangan paru kanan.
A: Vesikuler (+) normal pada lapangan paru
kanan, vesikuler menurun pada lapangan paru
kiri, ronkhi basah sedang di lapangan paru kiri,
wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS
dextra, batas jantung kiri LAA sinistra
A: HR = 110x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-)
P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari di bawah
arcus costae, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P : timpani
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri
sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali
cepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri
sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali cepat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (10 Oktober 2009)
Darah rutin:
Hemoglobin : 12,1 g/dl ( N: 14-18 g/dl )
Hematokrit : 36 vol% ( N: 40-48 vol% )
Trombosit : 257.000 / mm3 ( N: 200000-500000/
mm )
Leukosit : 16.300 /mm3 ( N: 5000-10000/
mm )
LED : 17 (N: < 10 mm/jam)
Diff. Count : 0/0/0/79/14/7 ( N: 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8 )
Rontgen thorax PA (10 Oktober 2009)

Parenkim paru: infiltrate
pada lapangan paru kiri
Kesimpulan: tb paru
dengan lesi luas
RESUME

Seorang laki-laki berinisial Tn. S, berumur 60
tahun, MRS 10 Oktober 2009 dengan keluhan
utama Sesak nafas yang semakin berat sejak 3
hari SMRS.
1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk
berdahak, dahak berwarna putih, banyaknya 1
sdm, darah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-).
Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan
buang air kecil seperti biasa. Os kemudian
berobat ke dokter umum dan diberi obat batuk.
1 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai
bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak
berwarna putih kental, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada,
terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil
ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan
tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti
biasa. Os kemudian berobat ke dokter umum dan diberi 2
suntikan, kemudian os berobat ke bidan, di beri 1 suntikan dan 4
macam obat.
3 hari SMRS, os mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak
tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak
disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak
berwarna putih kecoklatan, banyaknya 1 sdm, darah (+). Demam
ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi,
menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti
biasa. Os lalu pergi ke RSMH.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis.
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 110x/menit,
pernafasan 30x/menit, tekanan vena jugularis (5-2)
cmH2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan Stemfremitus
kiri menguat, stemfremitus kanan normal. Redup pada
lapangan paru kiri, sonor pada lapangan paru kanan.
Vesikuler (+) normal pada lapangan paru kanan, vesikuler
menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang di
lapangan paru kiri, wheezing (-). Tidak ditemukan kelainan
pada pemeriksaan jantung. Pada pemeriksaan abdomen,
hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae.
Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb: 12,1
mg/dl, leukosit 16.300/mm3, dan LED 17 mm/jam. Hasil
rontgen thoraks ditemukan infiltrat pada lapangan paru
kanan.
Diagnosis:
TB paru kasus baru dengan lesi luas +
pneumonia
Diagnosis banding:
PPOK eksaserbasi akut
Penatalaksanaan :
Nonfarmakologis
Istirahat
O2 3-5 l/ menit
Diet TKTP NB
IVFD D5:RL = 1:2 gtt XXX/menit
OBH 3X1 c
Vit B1, B6, B12 3x1 tab
Asam Tranexamat 3x1 tab
Ceftriaxon 2x1 gr

Rencana pemeriksaan
BTA sputum I,II, III, kultur M.Tb, kultur dan resistensi
MO sputum.
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam