Slawi, 3 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Kanwil I BAKN
di
YOGYAKARTA
Lewat :
BUPATI TEGAL
di
SLAWI

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : Ningrum Pangestu, SKM
b. NIP : 19941211 201902 2 006
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
d. Jabatan / Pekerjaan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
f. Instansi : UPTD Puskesmas Kupu
g. Tempat dan Tanggal lahir : Brebes, 11 Desember 1994
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Pedeslohor RT 21 RW 05, Kecamatan Adiwerna,
Kabupaten Tegal

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 8 Agustus 2021
b. Di : Pedeslohor RT 21 RW 05, Kecamatan Adiwerna,
Kabupaten Tegal

Telah melangsungkan perkawinan
a. Nama
b. NIP/Nomor Identitas
c. Pangkat/Gol Ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat tanggal lahir
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat
Pertama dengan Wanita/pria* sebagai tersebut di bawah ini :
: Kurdianto
: 3328080803920001
:-
: Satgas Penanggulangan Bencana
: Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Tegal
: Tegal, 8 Maret 1993
: Islam
: Margamulya RT 17 RW 08, Kecamatan Kedungbanteng,
Kabupaten Tegal

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Salinan Sah Akta Perkawinan*.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan penerbitan KARIS/KARSU bagi Istri/Suami* saya/
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala UPTD Puskesmas Kupu

dr. Mika Jaya Juliastina, MM Ningrum Pangestu, SKM

NIP. 19680714 200801 2 011 NIP. 19941211 201902 2 006