Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1-1 : SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Bengkulu,

Kepada Yth,
Bp. Kepala BKN Regional VII Palembang
Di-
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA,


1. a. Nama : dr. Meidi Fazirin
b. Nip/Nomor Identitas : 19770527 201001 1 008
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
d. Jabatan Pekerjaan : Kasi Pelayanan Medik dan Perawatan
e. Satuan Organisasi : Pemerintahan kota bengkulu
f. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 27 Mei 1977
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Timur Indah V No.25 RT.19 RW.002 Kel. Sidomulyo Kec. Gading
Cempaka Kota Bengkulu

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :


a. Pada Tanggal : 12 Mei 2012
b. Di : Kota Bengkulu

2. Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : Dahliana Santy Siregar, SH, MH
b. NRPP : 2170105
c. Pangkat/Golongan Ruang : Senior Asistant Manager
d. Jabatan Pekerjaan : Pemimpin Bagian Administrasi Kredit dan Laporan
e. Satuan Organisasi : Bank Bengkulu
f. Instansi : Bank Bengkulu
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 12 Desember 1979
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Timur Indah V No.25 RT.19 RW.002 Kel. Sidomulyo Kec.
Gading Cempaka Kota Bengkulu

3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan ;


a. Salinan sah Surat Nikah/akta perkawinan rangkap 2 (dua) dilegalisir
b. Phas photo istri/suami saya hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
c. Photo copy SK terakhir rangkap 2 (dua) dilegalisir
d. Surat Pengantar dari kepala dinas/instansi/badan rangkap 2 (dua)

4. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :


a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.

5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum PNS Yang Bersangkutan,
Daerah Kota Bengkulu,

dr. LISTA CERLYVIERA, MM dr. Meidi Fazirin


Pembina Tk.I NIP. 19690704 199903 2 003 NIP. 19770527 201001 1 008

Anda mungkin juga menyukai