NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Bengkulu,
Kepada Yth,
Bp. Kepala BKN Regional VII Palembang
Di-
PALEMBANG
2. Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan wanita/pria sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : Dahliana Santy Siregar, SH, MH
b. NRPP : 2170105
c. Pangkat/Golongan Ruang : Senior Asistant Manager
d. Jabatan Pekerjaan : Pemimpin Bagian Administrasi Kredit dan Laporan
e. Satuan Organisasi : Bank Bengkulu
f. Instansi : Bank Bengkulu
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 12 Desember 1979
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Timur Indah V No.25 RT.19 RW.002 Kel. Sidomulyo Kec.
Gading Cempaka Kota Bengkulu
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum PNS Yang Bersangkutan,
Daerah Kota Bengkulu,