PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Let jend. Basuki Rahmat Telp. (0736) 345100 Bengkulu

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / XII/RSUD KOTA/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : dr. Lista Cerlyviera, MM

2. Nama Perusahaan : RSUD Kota Bengkulu
3. Bidang Usaha : Rumah Sakit
4. Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
5. Alamat Kantor
a. Jalan : Basuki rahmat
b. RT/RW : 11/004
c. Kelurahan : Padang Jati
d. Kecamatan : Ratu Samban
e. Kotamadya : Bengkulu
f. Kode Pos : 38227
g. Nomor Telp/fax : 0736-345100
6. Alamat Kegiatan
a. Jalan : Basuki Rahmat
b. RT/RW : 11/004
c. Kelurahan : Padang jati
d. Kecamatan : Ratu Samban
e. Kotamadya : Bengkulu
f. Kode Pos : 38227
g. Nomor Telp/fax : 0736-345100

Menyatakan dengan ini bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam SENGKETA
LINGKUNGAN.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Desember 2017

Direktur RSUD Kota
Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

NIP. 19690704 199903 2
003

Ketua RT. 11 Padang Jati Ketua RW. 004 Padang Jati Lurah Padang Jati

………………………… …………………………… ………………………

 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Let jend. Basuki Rahmat Telp. (0736) 345100 Bengkulu

Bengkulu, Desember
2017

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi Teknis
Proses Pemberian Izin TPS Limbah B3

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Bengkulu

Di Bengkulu

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009, Permen LH Nomor 01 Tahun

2010, PP Nomor 82 tahun 2001 dan PP Nomor 27 Tahun 2012, maka saya dr. Lista Cerlyviera
selaku direktur dari usaha dan atau kegiatan RSUD Kota Bengkulu yang berlokasi di Jalan Let
Jend Basuki Rahmat Kel. Padang Jati Kec. Ratu Samban Kota Bengkulu mengajukan
permohonan untuk diterbitkan izin TPS Limbah B3 dari kegiatan tersebut.
Untuk maksud tersebut diatas, berikut ini kami sampaikan berkas Permohonan dan
Dokumen pengelolaan lingkungan hidup kegiatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan RSUD Kota
Bengkulu.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

NIP. 19690704 199903 2 003