LAMPIRAN 1.

A SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Yth. Kepada
Kepala BKN Regional X Denpasar
Di –
Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Natalia Deni Dua Toa, AMKLANatanselmus Walo
b. NIP : 198112132005012016591231 198202 1 063
b. Pangkat Golongan Ruang : Penata III c Pembina, IV/a
c. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian PenyeliaGuru Madya / PNS
d. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Koro
e. Instansi : Puskesmas Nita, KepemuOla
f. Tempat / tanggal lahir : Lela, 13 Desember 1981Moketedo / 31Desember 1959
g. Jenis Kelamin : Perempuan PPereaki-laki
h. Alamat : Misir Barat,Rt.001/Rw.012 Kel. Madawat,Kec.Alok
i. No. HP. : 082235026710 008182147736155
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,
a. Pada Tanggal : 09 Juli 201025 September 1989
b. Di : LelaMagepanda – Kab. Sikka
Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama dengan seorang pria sebagai berikut
Di bawah ini :
a. Nama : Simeon Ronaldus PajiSisilia Sona
b. NIP : - --
c. Pangkat Golongan Ruang :--
d. Jabatan / Pekerjaan : Karyawan swasta -
e. Satuan Organisasi : - --
f. Instansi :-
g. Tempat / tanggal lahir : Nita,18 Februari 1981KNitaojam/ 17 Desember 1962
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
j. Alamat : Misir Barat,Rt.001/Rw.012 Kel. Madawat,Kec.Alok
Detunggawa RT/RW. 002/001 Desa Done –
Kecamatan Magepanda
II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Akte Perkawinan / Akte Nikah dalam rangkap 2 (dua) yang dilegalisir Dispencapil;
b. Pas foto hitam putih 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Foto copy SK CPNS (80%) rangkap 2 (dua);
d. Foto copy SK PNS (100%) rangkap 2 (dua);
e. Foto copy SK Pangkat terakhir dalam rangkap 2 (dua);
f. Foto copy Konversi NIP rangkap 2 (dua).

III. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian kartu isteri/suami bagi isteri/suami saya

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seeperlunya.

Maumere, 23 Agustus 2021

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Nita,

Natalia Deni Dua Toa

Helmiana Roberti Luju,A.Md.Keb NIP. 198112132005012016591231
NIP. 19661216198902200319700830 198202 1 063
199104 2 001