KELENGKAPAN ADMINISTRASI KARPEG

1. Surat Pengantar dari Instansi

2. Foto Copy Surat Keputusan CPNS

3. Foto Copy Surat Keputusan PNS

4. Pas Foto Ukuran 2X3 cm (2 Lembar)

5. Foto Copy STTPL

6. Surat Pernyataan
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 17 PAREPARE
Alamat : Jl. Muhammad Kurdi No.1 Kel. Ujung Kec. Ujung Kode Pos 91131
Email: sdtujuhbelasp@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ULFAH OCTAVIANI RUSLI, S.Pd.

Nip : 199610302020122008

Jabatan : GURU KELAS AHLI PERTAMA

Unit Kerja : UPTD SD NEGERI 17 PAREPARE

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan

bertanggung jawab atas data / dokumen yang diusulkan ke Kantor Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Kota Parepare
untuk mendapatkan Kartu Karpeg sesuai dengan persyaratan.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data / dokumen tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Parepare, 12 Mei 2022

MENGETAHUI
Kepala UPTD SD Negeri 17 Parepare Hormat Saya,

Materai 10000

ASRIADI, S.Pd., M.Pd. ULFAH OCTAVIANI RUSLI, S.Pd.

Pembina Tk.I Penata Muda
Nip. 19771020 200502 1 003 Nip. 19961030 202012 2 008
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI KARIS/KARSU

1. Surat Pengantar dari Instansi

2. Salinan / Foto Copy Surat Keputusan CPNS

3. Salinan / Foto Copy Surat Keputusan PNS dan SK Terakhir

4. Salinan / Foto Copy Surat Nikah Nikah yang di legalisir

5. Salinan / Foto Copy Surat Akte Cerai / Kematian yang di

Legalisir (Bagi yang pernah menikah sebelumnya)

6. Laporan Perkawinan Pertama

7. Daftar Susunan Keluarga PNS

8. KP4

9. Pas Fhoto ukuran 2 X 3 Sebanyak 3 Lembar

10. Surat Pernyataan

 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada:
Yth. WALIKOTA PAREPARE
di -
PAREPARE

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : Ulfah Octaviani Rusli, S.Pd.
b. N I P : 19961030 202012 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : UPTD SD Negeri 17 Parepare
f. I n s t a n s i : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Parepare
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Anabanua, 30 Oktober 1996
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. A l a m a t : Kompleks BTN Bumi Galung Maloang A/43

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 10 Januari 2022
b. Di : Parepare

telah melangsungkan perkawinan dengan Wanita/Pria*) sebagai tersebut dibawah ini :

a. N a m a : Sukmo Hasriaman, S.Kom
b. N I P : -
c. Pangkat Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Staf Bag. Teknik Perencanaan
e. Satuan Organisasi : PDAM Kota Parepare
f. Tempat dan tanggal lahir : Parepare, 27 Juli 1994
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kompleks BTN Bumi Galung Maloang A/43

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dalam rangkap 1 (satu).
b. Pas Foto (Isteri/Suami)* ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan ini saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian (Karis/Karsu)* bagi (Isteri / Suami)* saya.

4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, 12 Mei 2022

MENGETAHUI
Kepala UPTD SD Negeri 17 Parepare Hormat Saya,

ASRIADI, S.Pd., M.Pd. ULFAH OCTAVIANI RUSLI, S.Pd

NIP. 19771020 200502 1 003 NIP. 19961030 202012 2 008
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. N a m a : Ulfah Octaviani Rusli, S.Pd.
2. N I P : 19961030 202012 2 008
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/ Golongan III.a
4. J a b a t a n : Guru Kelas Ahli Pertama
5. Satuan Organisasi : UPTD SD Negeri 17 Parepare
6. Tanggal Lahir : 30 Oktober 1996
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. A g a m a : Islam
9. A l a m a t : Kompleks BTN Bumi Galung Maloang A/43

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL
TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN SUAMI/ISTERI

1 2 3 4 5 6 7
 Kompleks
Sukmo BTN Bumi
27 Juli  10 Januari
 1 Hasriaman, Galung    
1994  2022
S.Kom Maloang
A/43

B. ANAK
N JENIS TANGGAL NAMA
NAMA KET
O KELAMIN LAHIR IBU / AYAH
1 2 3 4 5 6
           
           
           
           
           
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 17 PAREPARE
Alamat : Jl. Muhammad Kurdi No.1 Kel. Ujung Kec. Ujung Kode Pos 91131
Email: sdtujuhbelasp@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ULFAH OCTAVIANI RUSLI, S.Pd.

Nip : 19961030 202012 2 008
Jabatan : GURU KELAS AHLI PERTAMA

Instansi : UPTD SD NEGERI 17 PAREPARE

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan

bertanggung jawab atas data / dokumen yang diusulkan ke Kantor Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kota Parepare untuk
mendapatkan Kartu Karis dan Kartu Karsu sesuai dengan persyaratan.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data / dokumen tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Parepare, 12 Mei 2022

MENGETAHUI
Kepala UPTD SD Negeri 17 Parepare Hormat Saya,

Materai 10000

ASRIADI, S.Pd., M.Pd. ULFAH OCTAVIANI RUSLI, S.Pd.

Pembina Tk.I Penata Muda
Nip. 19771020 200502 1 003 Nip. 19961030 202012 2 008