SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SAMSUDIN KASTELA
Pangkat / NRP : BRIPTU NRP 82110385
Jabatan : ANGGOTA POSPOL FAKFAK BARAT
Kesatuan : POLRES FAKFAK

Menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa kami bersedia dan sanggup

untuk menanggung segala resiko apabila Ijin Cuti saya ini telah menyalahi aturan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 07 September 2009

Yang membuat pernyatan

SAMSUDIN KASTELA
BRIPTU NRP 82110385
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR FAKFAK
Jln. Tuhmburuni No. 01 Fakfak

DAFTAR ANGGOTA POLEK FAKFAK BARAT

POLRES FAKFAK

NO GOLONGAN JUMLAH KET

1. PERWIRA 1 IZIN / CITI : -
2. BINTARA 12 PERWIRA : -
3. TAMTAMA - BINTARA : -
4. PNS -

J U M LAH 13 -

Fakfak, 04 September 2009

KAPOLSEK FAKFAK BARAT

SIRAJUDIN ELWARIN
IPDA NRP 56070664
Perihal : Permohonan Ijin Cuti

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH PAPUA
Di
Jayapura
Melal ui

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

RESOR FAKFAK
Di
Fakfak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAMSUDIN KASTELA
2. Pangkat / Nrp : BRIPTU / NRP 82110385
3. Jabatan : ANGGOTA POSPOL FAKFAK BARAT
4. Kesatuan : POLRES FAKFAK

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, Kiranya dapat mengijinkan kami :
Adapun jenis cuti / ijin yang kami ajukan sebagai berikut :
1. Macam Cuti : CUTI TAHUNAN
2. Lamanya Cuti : 12 ( DUA BELAS ) HARI KERJA DI TEMPAT
3. Mulai Cuti : Tanggal 9 s/d 23 September 2009
4. Alasan Cuti : 1. SEJAK TAHUN 2003 SAMPAI DENGAN SEKARANG
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN CUTI
2. MENGANTAR IBU MERTUA
5. Alamat Cuti : DS.SELAMON KEC.BANDA NAIRA PROP. MALUKU
TENGAH .
6. Kendaraan : KAPAL LAUT
7. Keterangan lain : BIAYA DITANGGUNG SENDIRI

DemikianPermohonan kami dan atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak , kami ucapkan
terima kasih .

Mengetahui Fakfak, 07 September 2009

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI Pemohon

THERESIA KULWEMBUN SAMSUDIN KASTELA

AKP NRP 58060837 BRIPTU NRP 82110385

Menyetujui
KEPALA KEPOLISIAN RESOR FAKFAK

Drs. H. A. AZIS DJ, SH

AKBP NRP 64030781
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR FAKFAK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
1. N a m a : HENDRA SAPUTRA 6. Tmp Lahir : BARUTA
2. Pangkat : BRIPTU 7. Tgl Lahir : 25 JULI 1982
3. N r p : 8. Suku Bangsa : BUGIS
4. Jabatan : ANGT SAT INTELKAM 9. Agama : ISLAM
5. Kesatuan : POLRES FAKFAK 10. TMT Jabatan : 01Januari 2007

II. PENDIDIKAN
DIK UMUM DIK POLRI KEJURUAN
1. SD TAHUN 1995 1. DUKTUKBA POLRI THN 2002 /
2. SMP TAHUN 1998 2003
3. SMU TAHUN 2001

III. KECAKAPAN BAHASA

BAHASA ASING BAHASA DAERAH KURSUS - KURSUS
1. BAHASA INGGRIS / PASIF 1.BUTON -

IV. TMT PANGKAT

1. BHARADA : 01PEBRUARI 1971
2. BHARATU : 01 DESEMBER 1974
3. KOPDA : 09 APRIL 1977
4. SERDA : 18 DESEMBER 1981
5. SERTU : 01 APRIL 1985
6. SERKA : 01 APRIL 1989
7. SERSAN MAYOR: 01 NOPEMBER 1993
8. AIPDA : 01 JANUARI 2001
9. AIPTU : 01 JANUARI 2003

V. RIWAYAT JABATAN
1. KAUR BIN OPS INTEL TAHUN 1984 S/D 1988
2.KAPOLSEK AGIMUGA TAHUN 1988 S/D 1993
3. PJS KAUR BIN OPS PUSKODAL TAHUN 1995 S/D 1996
4. KANIT I SAT INTELKAM POLRES FAKFAK TAHUN 2006 S/D 2008

VI. TANDA JASA YANG DIMILIKI

1. SATYA LENCANA 16 THN

VII. PRESTASI LAIN - LAIN

TIDAK ADA

IX. TINGGI BADAN / BERAT BADAN

1. TINGGI BADAN : 170 CM
2. BERAT BADAN : 68 KG

Mengetahui : Fakfak, 23 AGUSTUS 2008

A.n. KEPALA KEPOLSIAN RESOR FAKFAK TANDA TANGAN YBS
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI

MULYADI AMIN, S.Sos M O Y K A PA U R

KOMPOL NRP 71110427 AIPTU NRP 51020012
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR FAKFAK
Jln. Tuhmburuni No. 01 Fakfak

SURAT IJIN JALAN

NO POL : SIJ / / IV / 2009

DIBERIKAN IJIN JALAN KEPADA :

1. N a m a : ANDI ABDULLAH

2. Pangkat / Nrp : BRIPDA NRP 85080961

3. J a b a t a n : ANGGOTA POLSEK PERS KARAS

4. Pengikut : -

5. Pergi dari : FAK FAK

6. Tempat tujuan : MAKASSAR

7. K e p e r l u a n : MENYELESAIKAN PERMASALAHAN KELUARGA

8. K e n d a r a a n : KAPAL LAUT

9. Berangkat tanggal : 11 APRIL 2009

10. Kembali tanggal : 23 APRIL 2009

11. C a t a t a n : 1. MEMBAWA KEPERLUAN SEPERLUNYA

2. DILARANG MEMBAWA SENJATA API

DIKELUARKAN DI : F A K F A K
PADA TANGGAL : 11 April 2009
An.KEPALA KEPOLISIAN RESOR FAKFAK
WAKA

FALENTINUS NIFANNGILYAU
KOMPOL NRP 55080246
KABINET INDONESIA BERSATU

2004-2009

PRESIDEN RI : SOESILO BAMBANG YUDHOYONO

WAKIL PRESIDEN RI : M. YUSUF KALLA

OLEH : BAETRIX. A. HOEE

1. MenKo Politik,Hukum & Keamanan : Widodo AS

2. MenKo Perekonomian : Aburizal Bachrie
3. MenKo Kesra : Alwi Shihab
4. Menteri Dalam Negeri : M. Ma ruf
5. Menteri Luar Negeri : Nur Hasan Wirayudha
6. Menteri pertahanan : Yuwono Soedarsono
7. Menteri sekertaris Negara : Yuzril Izha Mahendra
8. Menteri Hukum & Hak Azazi : Hamid Awaludin
9. Menteri Agama : M. Maftu Bashuni
10. Menteri Perdagangan : Mari Elka Pangestu
11. Menteri pendidikan nasional : Bambang soedibyo
12. Menteri Kesehatan : Fadila Supari
13. Menteri Perhubungan : M. Hatta Radjasa
14. Menteri Enegri & Mineral : Poernomo Yusgiantoro
15. Menteri Kelautan dan Perikanan : Freddy Numberi
16. Menteri Kebudayaan & Pariwisata : Jero Wacik
17. Menteri Perencanaan Nasional : Sri Mulyani Indrawati
18. Menteri Pemberdayaan Daerah Tertinggal : Saifullah Yusuf
19. Menteri Pemberdayaan Perempuan : Mutia Hatta
20. Menteri Lingkungan Hidup : Rahmat Witoelar
21. Menteri Tenaga Kerja : Fahmi Idris
22. Menteri Sosial : Bachtiar Chamsah
23. Menteri Pertanian : Anton Aprianto
24. Menteri Perindustrian : Andung Nitimiharya
25. Menteri Riset & Teknologi : Kusmayanto Kaidiman
26. Menteri Komunikasi & Informasi : Sofyan Jalil
27. Menteri Koperasi & UKM : Suryadharma Ali
28. Menteri Pekerjaan Umum : Joko Kirmanto
29. Menteri Pemuda & Olah Raga : Adyaksa Dault
30. Menteri Kehutanan : MS. Kaban
31. Menteri Negara Perumahan Rakyat : Yusuf Anshari
32. Menteri Negara Peberdayaan Aparatur : Taufik Efendi
33. Menteri Negara BUMN : Sugiaharto
34. Menteri Keuangangan : Yusuf Anwar
35. Menteri Sekertaris Kabinet : Sudi Silalahi

Jaksa Agung : Abdurahman Saleh

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR FAKFAK
Jln. Tuhmburuni No. 01 Fakfak

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
1. N a m a : JUSPEN SIRAIT 6. Tmp Lahir : PATUNG
2. Pangkat : BRIPDA 7. Tgl Lahir : 27- 09 -86
3. Nrp : 86090476 8. Suku Bangsa : BATAK
4. Jabatan : ANGGOTA SAT INTELKAM 9. Agama : K. PROTESTAN
5. Kesatuan : POLRES FAKFAK 10. TMT Jabatan : 01 JULI 2005

II. PENDIDIKAN
DIK UMUM DIK POLRI DIK KEJURUAN
1. SD Thn 1997 DIK TUK BA POLRI Thn 2005 NIHIL
2. SMP Thn 2000
3. STM Thn 2003

III. KECAKAPAN BAHASA

BAHASA ASING BAHASA DAERAH KURSUS - KURSUS
1. BAHASA INGGRIS / PASIF BATAK /AKTIF NIHIL

IV. TMT PANGKAT

1. BRIPDA 01 JULI 2005

V. RIWAYAT JABATAN
1. ANGGOTA SAT INTELKAM POLRES FAKFAK THN 2005 S/D SEKARANG

VI. RIWAYAT PENUGASAN

DARI SPN JAYAPURA DI TEMPATKAN DI POLRES FAKFAK THN 2005 S/D SEKARANG

VII. TANDA JASA YANG DIMILIKI

NIHIL

VIII. PRESTASI LAIN - LAIN

NIHIL

X. TINGGI BADAN / BERAT BADAN

1. 168 CM
2. 60 KG

Mengetahui : Fakfak, 22 Nopember 2008

A.n. KEPALA KEPOLSIAN RESOR FAKFAK PEMOHON
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI

Drs. ANSAR ATO JUSPEN SIRAIT

KOMPOL NRP 56120708 BRIPDA NRP 86090476