KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RESOR KAMPAR

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. N am a : MUHAMMAD FAEZAL
2. Pangkat : BRIPKA
3. NRP : 83031305
4. Kesatuan Asal : POLRES KAMPAR
5. Nama Istri / Suami : DEFFI AMELIA, Amd. Keb
6. Pekerjaan Istri / Suami : PNS/ASN
7. Alamat tempat tinggal : SUKAMAJU RT 003 RW 002 KEL
LIPATKAIN KEC KAMPAR KIRI KAB
KAMPAR
8. Nama Anak : 1. RASYIQAH FAUZIAH MUHARRAMI
2. RAKHA FAUZI MUHARRAM
3. RAHMA INAYAH KAYSA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa paksaaan dari manapun bahwa
setelah lulus pendidikan Sekolah Inspektur Polisi (SIP) Dikreg ke - 50 TA. 2021, Saya
sanggup di tempatkan di seluruh wilayah NKRI serta Istri saya sanggup pindah ke tempat
tugas di seluruh wilayah NKRI.

Apabila saya tidak mentaati /mengingkari Surat pernyataan ini, saya sanggup ditindak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian untuk maklum.

Bangkinang, Januari 2021

MENYETUJUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Istri / Suami
MATERAI
6000

DEFFI AMELIA, Amd. Keb MUHAMMAD FAEZAL

BRIPKA NRP 83031305

MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN RESOR KAMPAR

MOHAMMAD KHOLID, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78081263