PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR: KEP/1166/VIII/2022 TANGGAL 31 AGUSTUS 2022 TENTANG
PENERIMAAN TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MAULIDI AKBAR RIDWAN

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
AGAMA : ISLAM SUKU : MADURA
PENDIDIKAN : MA
ALAMAT/KODE POS : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN / 69381
PEKERJAAN :-

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023.
SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN
MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU,
TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU
BAGI ANGGOTA POLRI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10.000,-
MAULIDI AKBAR RIDWAN
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AKHMAD RIDWAN

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 01 APRIL 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

JUMA’ATI ELIS SUSANTI, S.H AKHMAD RIDWAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
Suku : MADURA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

AKHMAD RIDWAN MAULIDI AKBAR RIDWAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

JUMA’ATI ELIS SUSANTI, S.H

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : MAULIDI Agama : ISLAM

Lengkap AKBAR RIDWAN
Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis : PRIA Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
Kelamin DESA PADEMAWU TIMUR KEC.
PADEMAWU KAB. PAMEKASAN
Tempat :PAMEKASAN
Lahir
Tanggal : 04 APRIL 2003
Lahir
Suku : MADURA
Tinggi : cm KECAKAPAN
Badan
Berat : kg Bahasa Menulis
badan
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
AKTIF
Mata : HITAM MADURA
AKTIF
Ciri lain :- INGGRIS
PASIF
Golongan : O
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN
PADEMAWU
TIMUR 5
SMP : SMPN 1
PADEMAWU
SMA : MAN 1
PAMEKASAN
PT/Akd : Prestasi:

Pengalaman kerja :
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AKHMAD RIDWAN

Tempat/tanggal lahir : PAMEKASAN, 01 APRIL 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
2. Nama ibu kandung : JAMIATIN
Tempat/tanggal lahir : PAMEKASAN, 14 APRIL 1985
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. DWI W 14 KANDUNG PELAJAR DUSUN KWANYAR RT
FITRIYA 004 RW 005
MAHRIBI DESA PADEMAWU
R
TIMUR KEC.
PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
DESA PADEMAWU
TIMUR KEC.
PADEMAW
KAB. PAMEKASA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SITI AMINA W 39 KANDUNG - -
(ALM)

2. SUFI ATUN W 34 KANDUNG MENGURUS DUSUN

RUMAH KWANYAR RT
TANGGA 004 RW 005
DESA
 PADEMAWU
TIMUR KEC
PADEMAWU
KAB
PAMEKASAN
DESA
PADEMAWU
TIMUR KEC.
PADEMAW
KAB.
PAMEKASAN
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MUSLIHATUL W 38 KANDUNG MENGURUS JL KOWEL
AINI RUMAH JAYA RT 002
TANGGA RW 006 DESA
KOWEL KEC
PAMEKASAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA VOLLY
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

Pas foto
sebenar-benarnya.
4x6
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
(warna)
saya bersedia dituntut secara hukum
 Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa

JUMA’ATI ELIS SUSANTI, S.H MAULIDI AKBAR RIDWAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan
Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN
Tempat/Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
Pendidikan : MA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri.

/ Pasal

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari tanggal sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
 HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. MAULIDI AKBAR RIDWAN
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070437
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN

b. Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA
e. Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Lurah/Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

JUMA’ATI ELIS SUSANTI, S.H MAULIDI AKBAR RIDWAN

CAMAT PADEMAWU
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD RIDWAN
Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 01 APRIL 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
Pendidikan : MA
Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

MAULIDI AKBAR RIDWAN AKHMAD RIDWAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN

Alamat : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Seleksi : CALON TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Mengetahui Saya yang menyatakan
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

AKHMAD RIDWAN MAULIDI AKBAR RIDWAN

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAULIDI AKBAR RIDWAN

Tempat/Tanggal lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005

DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Nomor telepon : 081805208814

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Yang menyatakan,

MAULIDI AKBAR RIDWAN

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAULIDI AKBAR RIDWAN

Tempat/Tanggal lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : DUSUN KWANYAR RT 004 RW 005

DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN

Nomor telepon : 081805208814

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Yang menyatakan,

MAULIDI AKBAR RIDWAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MAULIDI AKBAR RIDWAN

2. Tempat tanggal lahir : PAMEKASAN, 04 APRIL 2003
3. Nomor ujian :
4. Alamat : DUSUN KWANYAR RT.004 RW. 005
DESA PADEMAWU TIMUR KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKASAN
5. NIK KTP : 3528020404030001
6. Peserta seleksi : TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui PAMEKASAN, 21 SEPTEMBER 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

AKHMAD RIDWAN MAULIDI AKBAR RIDWAN

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)

14. DAFTAR RIWAYAT - Asli

HIDUP - Sesuai format yang telah
 ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
 PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;