PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Denpasar, 1 April 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/

381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Agama : HINDU Suku BALI
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yangberlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yangberlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yangbertanda tangan dibawah ini, saya selaku orangtua/wali

Nama : Drs. I KETUT SUDARTA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawahinimengikuti

seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Lurah/Kepala Desa saya yang bertanda tangan

Drs. I KETUT SUDARTA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Suku : BALI
Agama : HINDU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentangperkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratanmenjadi Anggota Polri.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Orangtua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Drs. I KETUT SUDARTA I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : I KADEK DWI Agama : HINDU

PERMANA SUYASA
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JALAN GRIYA
Tempat Lahir : DENPASAR ANYAR, GANG KEMBAR, SUWUNG
KAUH, PEMOGAN, DENPASAR
SELATAN.
Tanggal Lahir : 1 DESEMBER 2002
Suku : BALI
Tinggi Badan : 179 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : BERGELOMBANG INDONESIA LATIN
(AKTIF)
Mata : HITAM BALI (AKTIF) LATIN
Ciri lain : TIDAK ADA INGGRIS (PASIF) LATIN
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 3 PEDUNGAN TIDAK ADA
(2015)
SMP : SMP N 1 KUTA
(2018)
SMA : SMA N 5
DENPASAR (2021)
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
TIDAK ADA
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Drs. I KETUT SUDARTA

Tempat/tanggal lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Nama ibu kandung : NI KETUT WIRANI

Tempat/tanggal lahir : JEMBRANA, 31 DESEMBER 1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Saudara
No Na ma Lengka p P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1 NI PUTU W 27/1994 KANDUNG GURU KESIMAN,
INDAH DENPASAR TIMUR.
KUMALA
SARI
4. Saudara dari bapak
No Na ma Lengka p P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1 Drs. I P 72/1950 KANDUNG GURU SUWUNG KAUH,
WAYAN PEMOGAN
NOMIR DENPASAR
SELATAN.

2 Drs. I P 62/1960 KANDUNG GURU SUWUNG KAUH,

KETUT PEMOGAN,
SUDARTA DENPASAR
SELATAN.

3 I MADE P 52/1970 KANDUNG POLRI SUWUNG KAUH,

SUTANAYA PEMOGAN,
DENPASAR
SELATAN.

5. Saudara dari ibu

No Na ma Lengka p P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 WAYAN P 72/1950 KANDUNG PETANI SAWE, MUNDUK
SUARKA WARU,
JEMBRANA.

2 NI KETUT W 67/1955 KANDUNG PETANI DAUH WARU,

NENGAH JEMBRANA.
SUANDRI

3 NYOMAN P 66/1956 KANDUNG PETANI SAWE, MUNDUK

SUMANTRA WARU,
JEMBRANA

4 KETUT W 65/1957 KANDUNG PETANI SAWE, MUNDUK

SARNI WARU,
JEMBRANA.
 5 NI KETUT W 60/1962 KANDUNG PETANI BB AGUNG,
ARDANI DAUH WARU,
JEMBRANA.

6 NI KETUT W 56/1966 KANDUNG WIRASWASTA SUWUNG KAUH,

WIRANI PEMOGAN,
DENPASAR
SELATAN.

Lain-lain :
1. Organisasi yangpernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

2. Cabangolah raga yangaktif diikuti :

a. BULU TANGKIS
b.
c.
d.

3. Cabangkesenian yangaktif diikuti :

a. MEGAMBEL / MUSIK BALI
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yangperlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas
foto 4 x
6 I KA I KADEK DWI PERMANA SUYASA.
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINASPERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381 /III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA
Tempat/Tanggal Lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BALI

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinaskeanggotaan POLRI

sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yangberlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatanganioleh kedua belah pihak di
Denpasar, pada hari………….tanggal…….sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BALI

MATERAI
10.000,-
I KADEK DWI PERMANA SUYASA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawahini :

a. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

b. Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
c. Agama : HINDU
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Camat Denpasar Selatan

KEP O LI SI A N NEGA RA REP UBLI K INDO N ESI A
DAERA H BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. I KETUT SUDARTA
Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 31 DESEMBER 1960
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.
.
selaku orangtua/wali dari :

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Hubungan keluarga dengan calonpeserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yangberkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yangdiperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumendan ijazah yangasli ke panitia penerimaananggota
Polri.
4. Apabila pernyataansaya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yangberlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari pesertayangdikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Denpasar, 1 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orangtua wali
MATERAI
10.000,-

I KADEK DWI PERMANA SUYASA Drs. I KETUTSUDARTA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN, DENPASAR
SELATAN.
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A.2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yangsaya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Orang Tua / Saya yangmenyatakan
Wali
Materai

Rp 10.000,-

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Drs. I KETUT SUDARTA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawahini :

Nama lengkap : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/Tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002

Agama : HINDU

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR

KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Nomor telepon : 081238179880

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yangberlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untukmenjadi anggota Polri.

Denpasar, 1 April 2022

Yangmenyatakan,

MATRAI

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

Tempat/Tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002

Agama : HINDU

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JALAN GRIYA ANYAR, GANG KEMBAR, BR
KAJENG, SUWUNG KAUH, PEMOGAN,
DENPASAR SELATAN.

Nomor telepon : 081238179880

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Denpasar, 1 April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERNYATAAN

Yangbertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

2. Tempat tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
3. Nomor ujian :
4. Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG
KEMBAR, BR KAJENG, SUWUNG
KAUH, PEMOGAN, DENPASAR
SELATAN
5. NIK KTP : 5171010112020005
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA PTU T.A 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakanbahwasaya sanggup tidak akan mengundurkan

diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat
pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yangberlaku.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Orangtua / wali Yang Membuat Pernyataan

Drs. I KETUTSUDARTA I KADEK DWI PERMANA SUYASA

 SURAT PERNYATAAN

Yangbertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : I KADEK DWI PERMANA SUYASA

2. Tempat tanggal lahir : DENPASAR, 1 DESEMBER 2002
3. Nomor ujian :
4. Alamat : JALAN GRIYA ANYAR, GANG
KEMBAR, BR KAJENG, SUWUNG
KAUH, PEMOGAN, DENPASAR
SELATAN.
5. NIK KTP : 5171010112020005
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA PTU T.A

2022 Menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia dan sesuaipada bidangtugasnya selama menjadi anggota Polri;
2. Tidak menuntut untuk ditempatkan di satuan unit/daerah tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa tekanandari pihakmanapun.

Mengetahui Denpasar, 1 April 2022

Orangtua / wali Yang Membuat Pernyataan

Drs. I KETUTSUDARTA I KADEK DWI PERMANA SUYASA