PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

BANDUNG 12, APRIL ,2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara PolriGelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ANDRIANSAH
Tempat/tanggal lahir : BANDUNG 16-02-2003
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT / 40394
Pekerjaan : -

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

PolriGelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

ANRIANSAH
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DEDE
Tempat/tgl lahir : BANDUNG 02-03-1977
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ANDRIANSAH
Tempat/tgl lahir : BANDUNG 16-02-2003
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BANDUNG 12,APRIL,2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

AYENG DEDE
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIANSAH
Tempat/tgl lahir : BANDUNG 16-02-2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuanPasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-UndangNomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BANDUNG 12 APRIL,2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

DEDE ANDRIANSAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

AYENG
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ANDRIANSAH Agama : ISLAM

: ANDRIANSAH Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : KP.MELONG RT.05
Tempat Lahir : BANDUNG RW.11 DESA BOJONGLOA KECAMATAN
Tanggal Lahir : 16-02-2003 RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Suku : SUNDA PROVINSI JAWA BARAT
Tinggi Badan : 166 cm KECAKAPAN
Berat badan : 75 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM SUNDA KALIGRAFI
Mata : HITAM
Ciri lain : BERKULIT COKLAT
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN SUKAWANGI -
SMP : SMP TAMANSISWA
SMA : SMA TAMANSISWA
PT/Akd :- Prestasi:
ATLET TERPILIH CABANG OLAHRAGA PADA
OLYMPIADE(02SN) TINGKAT KECAMATAN

Pengalaman kerja :
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : DEDE

Tempat/tanggal lahir : BANDUNG,02-03-1977
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
2. Nama ibu kandung : SAHMINI
Tempat/tanggal lahir : BANDUNG,12-06-1980
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA KECAMTAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
3. Nama ayah wali :-
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. LIA WARLIANI W 26 Kandung Ibu Bandung
rumah
tangga
2. WIDYA W 9 Kandung Pelajar Bandung

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AAN P 48 Kandung Buruh Bandung
2. ANUY W 40 Kandung Buruh Bandung

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. CICH W 48 Kandung Buruh Bandung
2. TANTAN P 35 Kandung Buruh Bandung
Lain-lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. BADMINTON
c. VOLI
d. BOLA

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan -
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain -

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
AYENG ANDRIANSAH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ANDRIANSAH
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG 16-02-2003
Pendidikan : SMA
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung,
pada hari RABU tanggal 12 APRIL sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN,S.H. ANDRIANSAH

BRIGADIR JENDERAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANDRIANSAH
b. Tempat/tgl lahir : BANDUNG 16-02-2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BANDUNG 12,APRIL,2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

AYENG ANDRIANSAH

Camat :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDE
Tempat/tgl lahir : BANDUNG 02-03-1977
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ANDRIANSAH
No Ujian : 031269 / P /0282
Tempat/tgl lahir : BANDUNG 16-02-2003
Pendidikan : SMA
Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAHKANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
BANDUNG 12,APRIL, 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

ANDRIANSAH DEDE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ANDRIANSAH
Alamat: : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Seleksi : Calon Bintara PolriGelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 0282

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

BANDUNG 12,APRIL,2023
mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai ()
( Rp 10.000,-

DEDE ANDRIANSAH
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : ANDRIANSAH
Tempat/Tanggallahir : BANDUNG 16-02-2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA KECAMATAN

RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Nomor telepon : 083820435062

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANDUNG 12,APRIL2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ANDRIANSAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANDRIANSAH

Tempat/Tanggal lahir : BANDUNG 16-02-2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA

KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Nomor telepon : 083820435062

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANDUNG 12,APRIL,2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ANDRIANSAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ANDRIANSAH
2. Tempat tanggal lahir : BANDUNG 16-02-2003
3. Nomor ujian : 031260 / P / 0282
4. Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
5. NIK KTP : 3204285602030002
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BANDUNG 12,APRIL,2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

DEDE ANDRIANSAH
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PRIA
Nomor Ujian : 031260 / P /0282
Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG 16-02-2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/ : -
STL/TRANSKRIP : 79,81
Alamat / Kode Pos : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT Telp./HP.083820435062 /40394
Nama Orang Tua / Wali : DEDE
Pekerjaan Orang Tua / Wali : BURUH HARIAN LEPAS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui BANDUNG 12,APRIL,2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
10.000,-

DEDE ANDRIANSAH
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDRIANSAH ( PRIA )
Nomor Ujian : 031260 / P / 0282
Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG 16-02-2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA SEDERAJAT
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 79,81
Alamat / Kode Pos : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA
KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT No. Telp / HP. 083820435062
Nama Orang Tua / Wali : DEDE
Pekerjaan Orang Tua / Wali : BURUH HARIAN LEPAS
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara
Polri Gelombang II T.A. 2023di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023di Panda Polda
Jabar, saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik
dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada
siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II
T.A. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri
ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3)
di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui, BANDUNG 12,APRIL,2023
Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : DEDE Materai
10.000,-
2. KETUA RT : __________________
ANDRIANSAH
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2023:
NAMA : ANDRIANSAH

UMUR : 20 TAHUN

TEMPAT / TGLLAHIR : BANDUNG 16-02-2003

NAMA ORANG TUA / WALI : DEDE

ALAMAT : KP.MELONG RT.05 RW.11

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

NOMOR PESERTA : 0282

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH

TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN:

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUANSENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS
PROSESSELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTUMELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.
MENGETAHUI, BANDUNG 12,APRIL,2023
ORANGTUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
10.000,-
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................

Suku : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkanatau mempunyai anak
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIANSAH

Tempat/tgl lahir : BANDUNG 16-02-2003

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : KP.MELONG RT.05 RW.11 DESA BOJONGLOA

KECAMATAN RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

BANDUNG 12,APRIL,2023
Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

DEDE ANDRIANSAH

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

KOKO DADANG AYENG