SKTM PUSKESOS Kartini

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU
JL.M.Adikarta No: 86 Telp: 022.....Kode Pos 40379 website : www.wargaluyu.desa.id
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO SURAT : 440.01 /DS.2011/SKTM/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa WARGALUYU Kecamatan

ARJASARI Kabupaten BANDUNG , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : YANTO SANTOSO

Nomor Induk Kependudukan : 3217051111850004
Nomor Kartu Keluarga : 3204162107130011
Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 11/11/1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTP/Sederajat
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Status Perkawinan : Kawin
Nama Orang Tua : PAIMIN / ROHANAH
Alamat : KP. CIMOMPLO RT : 2/ RW : 8
Desa : WARGALUYU Kecamatan : ARJASARI
Kabupaten : BANDUNG Propinsi : JAWA BARAT
Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan
Penduduk Desa WARGALUYU Kecamatan ARJASARI Kabupaten BANDUNG. setelah
melalui penelitian / pengamatan serta pengecekan langsung dari Tim Komisi yang terdiri dari
Pekerja Sosial Masyarakat dan Saksi Pemberdayaan Masyarakat Kecamatan ARJASARI,
bahwa nama tersebut diatas merupakan keluarga Pra Sejahtera/ Kurang Mampu yang
memerlukan biaya untuk : Tunggakan BPJS Sebesar Rp 3.492.500,- dengan identitas :
Nama Lengkap : KARTINI

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Nama Orang Tua : ADENG S / DEDE SARTIKA
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon dengan hormat kiranya Bapak /Ibu
dapat memberikan keringanan.
Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 22 Nopember 2021

Mengetahui : a.n.Kepala Desa WARGALUYU
Camat Arjasari kasie pemerintahan
.................................. E.SYARIPUDIN
SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
“PUSKESOS SADEWA”
DESA WARGALUYUKECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG
SURAT REKOMENDASI
NO : 445. 018 /Puskesos/DS-2011/Pusk/XI/2021
Yang bertandatangan di bawah ini,Ketua Puskesos SADEWA (Sabilulungan Desa Wargaluyu)

Kecamatan ARJASARI Kabupaten BANDUNG,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Agama : Islam
Adalah benar SUAMI dari :

Nama Lengkap : KARTINI
Agama : Islam
Nama Orang Tua : ADENG S / DEDE SARTIKA
Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan Penduduk
Desa WARGALUYU Kecamatan ARJASARI Kabupaten BANDUNG. Dan benar bahwa orang
tersebut pada saat ini belum terdaftar Basis Data Terpadu ( BDT ) .
Surat keterangan ini akan digunakan untuk Tunggakan BPJS Sebesar Rp 3.492.500,-
Demikian surat keterangan ini, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai pelaturan
perundang-undangan.
Bandung, 02 September 2020

Ketua PUSKESOS SADEWA
Desa Wargaluyu
WAHYUDIN
SURAT PERNYATAAN KELUARGA MISKIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Pada saat ditandatangani surat pernyataan ini, saya benar-benar keluarga miskin dan
tidak mampu untuk membayar Tunggakan BPJS Sebesar Rp 3.492.500,- atas nama
identitas :
2. Nama Lengkap : KARTINI

3. Nomor Induk Kependudukan : 3204165509850005
4. Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 05/09/1985
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
9. Nama Orang Tua : ADENG S / DEDE SARTIKA
10.
11. Saya siap dituntut secara hukum , dikemudian hari apabila terbukti bahwa saya bukan
orang miskin sesuai dengan kriteria yang ditetapkan Pemerintah dan siap mengembalikan
hak orang miskin yang telah saya pergunakan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya
memberikan keterangan palsu, saya siap dituntut secara hukum.
Bandung, 22 Nopember 2021
Yang membuat pernyataan
Materai 10000
AYAT
Mengetahui :
Ketua RW 08 Ketua RT 02
................................... ...................................
KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU

NO SURAT : 440.050 /DS.2011/SKTM/VIII/2019

Nama Lengkap : TATANG TARYANA

Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 16-04-1986
Agama : Islam
Pendidikan : SD/Sederajat
Nama Orang Tua : DADAH / DARIA
memerlukan biaya untuk : Persalinan istrinya di RUMAH SAKIT dengan identitas :
Nama Lengkap : AI WARSIH

Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 06-01-1990
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Nama Orang Tua : IRAS / MAHDI
Alamat : KP.PASIRDANTA RT : 0/ RW : 7
Bandung, 21 November 2018

Mengetahui : a.n.Kepala Desa WARGALUYU
Camat Arjasari Sekretaris Desa
.................................. A.SUHENDAR

SURAT REKOMENDASI
NO : 440.001/Puskesos/DS-2011/SR/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Puskesos SADEWA (Sabilulungan Desa
Wargaluyu) Kecamatan ARJASARI Kabupaten BANDUNG ,menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama Lengkap : ASEP SUTISNA

Agama : Islam
Nama Orang Tua : E.LILI W / MIMIN
Alamat : KP. SOMPOK RT : 5/ RW : 4
Adalah benar suami dari :
Nama Lengkap : SARIPAH

Agama : Islam
Nama Orang Tua : DAYAT.ALM / NENENG
Penduduk Desa WARGALUYU Kecamatan ARJASARI Kabupaten BANDUNG. Dan benar
bahwa orang tersebut pada saat ini sudah terdaftar di ID BDT dengan nomor
3204150006000663
Surat keterangan ini akan digunakan untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan

SKTM ke Rumah Sakit. .
Bandung, 10 Januari 2020
Ketua PUSKESOS SADEWA
Desa Wargaluyu
WAHYUDIN

SURAT REKOMENDASI
NO : 440.043 /Puskesos/DS-2011/SR/X/2018
bahwa :
Nama Lengkap : PERI SUFRIATNA

N I K : 3273132802870001
No.KK : 3204160307180002
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 28/02/1987
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. CIJONJE RT 002 / RW 002
Nama Lengkap : SYARAH DIBA

N I K : 3273136712960001
Agama : Islam
bahwa orang tersebut pada saat ini belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)
tetapi termasuk ke dalam BDT susulan.

SKTM/JAMPERSAL ke Rumah Sakit. .
Bandung, 06 November 2018

Ketua PUSKESOS
SADEWA
Desa Wargaluyu
...............................

Agama : Islam
Pada saat ditandatangani surat pernyataan ini, saya benar-benar keluarga miskin dan
tidak mampu untuk berobat ke rumah sakit, atas nama pasien :
1. Nama Lengkap : SARIPAH

2. Nomor Induk Kependudukan : 3204166505740004
3. Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 25/05/1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : Tamat SLTP/Sederajat
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Nama Orang Tua : DAYAT.ALM / NENENG
Saya siap dituntut secara hukum , dikemudian hari apabila terbukti bahwa saya bukan orang
miskin sesuai dengan kriteria yang ditetapkan Pemerintah dan siap mengembalikan hak
orang miskin yang telah saya pergunakan.

Materai 6000
ASEP SUTISNA
Mengetahui :
......................................... .............................................

KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU

NO SURAT : 440.001 /DS.2011/SKTM/ I /2020


Agama : Islam
memerlukan biaya untuk : Biaya Pengobatan istrinya ke Rumah sakit dengan identitas :
Nama Lengkap : SARIPAH

Agama : Islam
Nama Orang Tua : DAYAT.ALM / NENENG

a.n.Kepala Desa WARGALUYU
Sekretaris Desa
A.SUHENDAR

SURAT REKOMENDASI
NO : 440.002/Puskesos/DS-2011/SR/I/2020
bahwa :
Nama Lengkap : ASEP HIDAYATTULOH

N I K : 3204160706830007
No.KK : 3204160905140002
Agama : Islam
Nama Orang Tua : DAYAT.ALM / NONENG
Alamat : Kp. BUNISAKTI RT 001 / RW 003
Nama Lengkap : NIA KURNIATI

N I K : 3204166005810006
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/Sederajat
Nama Orang Tua : OYIB.ALM / TATI.ALM
bahwa orang tersebut pada saat ini belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)
tetapi termasuk ke dalam BDT susulan.

SKTM ke Rumah Sakit. .

Ketua PUSKESOS
SADEWA
Desa Wargaluyu
WAHYUDIN

N I K : 3204160706830007
No.KK : 3204160905140002
Agama : Islam
Pada saat ditandatangani surat pernyataan ini, saya benar-benar keluarga miskin dan
tidak mampu untuk berobat ke rumah sakit, atas nama pasien :

N I K : 3204166005810006
Agama : Islam
Saya siap dituntut secara hukum , dikemudian hari apabila terbukti bahwa saya bukan orang
miskin sesuai dengan kriteria yang ditetapkan Pemerintah dan siap mengembalikan hak
orang miskin yang telah saya pergunakan.

Materai 6000
ASEP HIDAYATTULOH
Mengetahui :
......................................... .............................................

KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU

NO SURAT : 440.002 /DS.2011/SKTM/ I /2020


N I K : 3204160706830007
No.KK : 3204160905140002
Agama : Islam
memerlukan biaya untuk : Biaya Pengobatan istrinya ke Rumah sakit dengan identitas :

N I K : 3204166005810006
Agama : Islam

a.n.Kepala Desa WARGALUYU
Sekretaris Desa
A.SUHENDAR
POTO KONDISI SEKARANG

Keterangan : Kriteria Rumah Papan/ anyaman bambu ukuran 4 x 6 meter berisi 1
kamar kualitas jelek, kondisi pasien lagi hamil dan penderita penyakit
kulit yang menular dan mempunyai seorang anak menderita cacat fisik.
User : BAA10020702
PASWORD : #Kolaborasi2

SKTM PUSKESOS Kartini

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM PUSKESOS Kartini

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa WARGALUYU Kecamatan

Nama Lengkap : YANTO SANTOSO

Nama Lengkap : KARTINI

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 Nopember 2021

Yang bertandatangan di bawah ini,Ketua Puskesos SADEWA (Sabilulungan Desa Wargaluyu)

Nama Lengkap : YANTO SANTOSO

Adalah benar SUAMI dari :

Bandung, 02 September 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YANTO SANTOSO

Dengan ini menerangkan bahwa :

2. Nama Lengkap : KARTINI

Bandung, 22 Nopember 2021

Yang membuat pernyataan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa WARGALUYU Kecamatan

Nama Lengkap : TATANG TARYANA

Nama Lengkap : AI WARSIH

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 21 November 2018

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

Nama Lengkap : ASEP SUTISNA

Adalah benar suami dari :

Nama Lengkap : SARIPAH

Surat keterangan ini akan digunakan untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

Nama Lengkap : PERI SUFRIATNA

Nama Lengkap : SYARAH DIBA

Surat keterangan ini akan digunakan untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 06 November 2018

SURAT PERNYATAAN KELUARGA MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ASEP SUTISNA

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SARIPAH

Bandung, 10 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa WARGALUYU Kecamatan

Nama Lengkap : ASEP SUTISNA

Nama Lengkap : SARIPAH

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Januari 2020

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

Nama Lengkap : ASEP HIDAYATTULOH

Nama Lengkap : NIA KURNIATI

Surat keterangan ini akan digunakan untuk melengkapi Persyaratan Pembuatan

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 21 Januari 2020

SURAT PERNYATAAN KELUARGA MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ASEP HIDAYATTULOH

Nama Lengkap : NIA KURNIATI

Bandung, 21 Januari 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa WARGALUYU Kecamatan