No.

Kartu Keluarga : 6401042507230004

NIK : 6401046605820003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : HARTATI
2. Tempat Lahir : BALIKPAPAN
3. Tanggal Lahir : 26-05-1982
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : CERAI MATI
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : ATI
15. NIK Ayah :-
16. Nama Ayah : HAMZAH
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: MUARA PASIR
RT : 001 RW : - DUSUN :
DESA/KELURAHAN: MUARA PASIR
KECAMATAN: TANAH GROGOT
KABUPATEN/KOTA :PASER
PROVINSI: KALIMANTAN TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 6401042507230004
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : 6401-KM-25072023-0003
26. Tanggal Perceraian : 22-07-2023
Yang Bersangkutan KABUPATEN PASER, 25-07-2023
PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HARTATI H. SUDIRMAN, S.Sos., M.Ap

196512311995031019

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN