No.

Kartu Keluarga : 3510072108230002

NIK : 3510074505920003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : VIVIN SULISTYOWATI
2. Tempat Lahir : BANYUWANGI
3. Tanggal Lahir : 05-05-1992
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : SLTP/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : CERAI TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 01-04-2009
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu : 3510077011570001
14. Nama Ibu : MUSLIMAH
15. NIK Ayah : 3510072110510001
16. Nama Ayah : MADASIM
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: DUSUN TOYAMAS
RT : 002 RW : 002 DUSUN : DUSUN TOYAMAS
DESA/KELURAHAN: WRINGINREJO
KECAMATAN: GAMBIRAN
KABUPATEN/KOTA :BANYUWANGI
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3510072108230002
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 93/02/III/2009
24. Tanggal Perkawinan : 01-04-2009
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : 2854/AC/2023/PA.BWI
26. Tanggal Perceraian : 09-08-2023
Yang Bersangkutan KABUPATEN BANYUWANGI, 21-08-2023
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

VIVIN SULISTYOWATI DJUANG PRIBADI, S.H

196502201993101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN