No.

KK : 6101042910080075
NIK : 6101044305950004

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : MELATI KUSNIATI, S.Pd.
2. Tempat Lahir : SIBAB
3. Tanggal Lahir : 03-05-1995
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : KRISTEN
7. Pendidikan Terakhir : DIPLOMA IV/STRATA I
8. Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN BELUM TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
12. NIK Ibu : 6101045607690004
13. Nama Ibu : ASTERIA ANDUT
14. NIK Ayah : 6101040306680006
15. Nama Ayah : SUJONO
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DUSUN SIBAB
RT. 005 RW. 002 DUSUN : SERET AYON
DESA/KELURAHAN SERET AYON
KECAMATAN TEBAS
KABUPATEN SAMBAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 6101042910080075
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 28.509/DKCS/2010
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

SAMBAS, 21-04-2022
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SAMBAS

MELATI KUSNIATI Hj. WAHIDAH, SE., M.Si

NIP. 196805301994032005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN