No.

KK : 3209353108100008
NIK : 3209350910750003

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : MADKUR YUSUF
2. Tempat Lahir : CIREBON
3. Tanggal Lahir : 09-10-1975
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : TAMAT SD/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : PEDAGANG
9. Penyandang Cacat : -
10. Status Perkawinan : KAWIN
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu : -
13. Nama Ibu : UMI
14. NIK Ayah : -
15. Nama Ayah : YUSUF
16. Alamat Sebelumnya : -
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : BLOK KARANG ANYAR
RT.004 RW.001
DESA/KELURAHAN BATEMBAT
KECAMATAN TENGAH TANI
KABUPATEN CIREBON
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomoar Kartu Keluarga : 3209353108100008
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No.Akta/Suami Kenal Lahir : -
22. No.Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawianan : -
24. No.Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25 .Tanggal Perceraian : -

CIREBON, 30-03-2021
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CIREBON

MADKUR YUSUF Dr.H.ADE SETIADI. M.M

NIP. 196112241989031004

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
Diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSSN