SURAT PERNYATAAN AKHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku Akhli Waris Almarhum Sanuja sebagai Suami, dengan ini menyatakan bahwa
Almarhum semasa hidupnya bertempat dinggal di BlokPejagan Asem Desa Kedungbunder Kecamatan Gempol Kabupaten
Cirebon telah meninggal Dunia pada tanggal 07 Juli 2021 di Cirebon karena Sakit. Almarhum meninggalkan Akhli Waris
sebanyak 3 (tiga) orang yang nama-namanya tercantum dalam daftar akhli waris di bawah ini :

Tempat,
Hubungan
No Nama L/P Tanggal Alamat Ket.
Keluarga
Lahir
Blok Pejagan Asem Desa Kedungbunder Kecamatan
1. Sartina P CIREBON ISTRI Gempol Kabupaten Cirebon -

Ade Ryan ANAK Blok Pejagan Asem Desa Kedungbunder Kecamatan

2. L CIREBON Gempol Kabupaten Cirebon -
Ariyanto KANDUNG
Gugun ANAK Blok Pejagan Asem Desa Kedungbunder Kecamatan
3. L CIREBON -
Kurniawan KANDUNG Gempol Kabupaten Cirebon

Sherill Vantia ANAK Blok Pejagan Asem Desa Kedungbunder Kecamatan

4 P CIREBON -
Putri KANDUNG Gempol Kabupaten Cirebon

Selain Akhli Waris yang tercantum dalam daftar tersebut di atas, tidak ada lagi Akhli Waris lainnya yang sah.
Demikian Surat Pernytaan Akhli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila Surat Pernyataan Akhli Waris ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cirebon, 26 Juni 2023

Yang membuat Pernyataan,

Saksi-saksi : 1. Sartina …………………………….

1. M Yamin (…………..………. ) 2. Ade Ryan Ariyanto

…………………………….
2. Kasman 3. Gugun Kurniawan

(……………..……. ) 4. Sherill Vantia Putri …………………………….

Mengetahui,
No Reg : No Reg :
Tanggal : Tanggal :
KETUA RW. 003 KETUA RT. 001 RW 003
DESA/KEL. KEDUNGBUNDER DESA/KEL. KEDUNGBUNDER

ERI ARYANI
TOTO SUKANTO

Dicatat dalam buku registrasi Kuwu & Camat.

Pernyataan tersebut diluar tanggung jawab Kuwu & Camat.
Bila tidak sesuai dengan akhli waris yang sebenarnya baik E-KTP & KK yang dimiliki dari nama-nama tersebut di atas

No Reg : 451.5/ -KECGEMPOL/ /2021 No Reg : 451.5/ /AKHW/DESA KEDUNGBUNDER/

Tanggal : /2021
CAMAT GEMPOL Tanggal :
KUWU KEDUNGBUNDER

SRI DARMANTO S. Sos, MPSSp

M. REZQI>A