CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN KALIPURO
KELURAHAN GOMBENGSARI
Jalan Irjen Kaliklatak No.01 Tlp. ( 0333 ) 425084

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.621/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Gombengsari Kecamatan Kalipuro Kabupaten
Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

SEORANG LAKI – LAKI

1. Nama lengkap & aliasnya : MARJONO
2. Bin : MARIYAN
3. Tempat & tanggal lahir : Kendal, 10 Oktober 1973
4. Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Status pada waktu nikah sirri : Jejaka
7. Tempat tinggal : Rt.01 Rw.04 Ds.Mangunharjo
Kec.Tugu Kota Semarang

SEORANG PEREMPUAN
1. Nama Lengkap & aliasnya : JAMILAH
2. Binti : AMRIYONO
3. Tempat & tanggal lahir : Banyuwangi, 21 Desember 1979
4. Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
5. Pekerjaan : Buruh
6. Status pada waktu nikah sirri : Perawan
7. Tempat Tinggal : Rt.01 Rw.01 Lingk.Kaliklatak
Kel.Gombengsari Kec.Kalipuro

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Kel. Gombengsari yang menurut
keterangannya bahwa yang bersangkutan telah melangsungkan pernikahan sirri pada
tanggal, 25 Desember 1996 di kediaman Bpk. Amriyono dengan Maskawin Uang
Rp.10.000,- tunai, dan yang menikahkan Ustd. Sariyadi, yang menjadi wali nikah
Bpk.Amriyono, dengan Saksi nikah Sdr. Sukariyo dan Subandi, dan menurut
keterangannya bahwa pernikahannya tersebut tidak terdaftar dan tidak tercatat di KUA
manapun.

Surat Keterangan ini di keluarkan untuk keperluan : Persyaratan pengajuan Isbath

Nikah di PA. Banyuwangi.

Demikian surat keterangan ini dibuat hanya untuk keperluan di maksud.

Gombengsari, 07 Mei 2014

Lurah Gombengsari

-------------------------------------