KODE. F - 2.

01
~menutah Dcsa ! Kdtnhan : ClMENTEN G Ket Lcmbar I UPTD / l nstansi Pclaksana
Kecammo . C\JRUGKE MBAR Lcmbar 2 Untuk yang bcrsangkutan
~ - Kcu · Sl1<ABUM I
Kodt-W~a h Lcmbar 3 Dcsa /Kclurahan
Lcmbar4 Kecrunatan
SURAT KETERAJfGAl'f KltLAHIRAJf
lxaaa Kepala Kduarp · WAUSON
~omor Kami Ktliaga
. 320242090!!070306
BAYI I A!\A.K
l "Sana : SALSA
2. JemsKdami n : PEREMPUAN
3 Han d3n Tanggal lahir : SEu\SA. 17-08-2010
4 Tcmpat b:bhl.rall : SUKABUMl
5 . Pt!L-nl : 22.00WIB
6. Jauskdahn n : TIJNGGAL
7. Kdah.iran Kc : I (SATU)
8" Berat f Panjang : 3.9Kg
IBU
L ~'IK
2.. Namala:lgb p : SANTI
3. Tmggal lahir / Umm
4. Pdzsjaan
5. Alamat
6. K.~mj!lil.lq;3iaan
7. lrcbangsaan
8. Tgl Pea aldlao Pcn.rn-man
AYAH
L NIK
2.. Namal..cngkap : RIYAN
3. Tanggal Lahir / Umm
4. Pmrjaan
5. Alamal
6. K.ev.at.ganegar..an
7. Kc:ba:D~n
PELA.POR
L NIK. : 3202421902570003
2. Nmia Lcngkap : WAUSON
3. Tangg;il Lahir / Unmr : SUKABUMI, 19-02-1957
4. Pekcrjaan : WIRASWASTA
5. A1amat : KP. TEGAL PARI RT.003/002 DESA CIMENTENG KECAMATAN CURUGKEMBAR
6. Ke..a. gaoeginaan : INOONESIA
7. Kebailgsaan : INOONESlA
SAKSI I
1. NIK : 3202426005630001
2. Nama Lcngl,;ap : ANIH
3. Umur- : SUKABUMI, 20-05-1963
4. Pcmjaan : MENGURUS RUMAHTANGGA
5. Alamat : KP. TEGAL PARI RT.003/002 DESA CIMENTENG KECAMATAN CURUGKEMBAR
SAKSID
L NIK : 3202424909920002
2. Nama Lc:ngkap : NENG GEUIS
3. Umur : SUKABUMI, 09--09-1992
4. Pdccrjaan : MENGURUSRUMAHTANGGA
5. Alamat : KP. CIBITUNG RT.003/004 DESA CIMENTENG KECAMATAN CURUGKEMBAR

I. FocoCopy KK Tc:rbaru; Cimcnleng, 27-03-2023

~
2. Foco Copy KTP Orang Tua;
3. Foto Copy Sural Nikah;
4. Surat Pcmyataan Tanggung Jal\-ab Mutlak ( SPTJM) Kebcnaran Sebagai Pasangan
Suami .1stri, Bagi yang tidak ada Surat Nikah;
5. Kc:terangan lahiJ Asli Dari Bulan / Rumah Sakir I Doklcr; WALISON
6. Surat Pcmyataan Taoggung Jawab Mutlak ( SPTJM ) Kcbcrwan D11111 Kelahiran,
Bagi Yang Tidak Ada l<dcrangan Lahir.
7. Foto Copy KTP 2 ( l)QII) Onmg Sabi;
8. Surat Kuasa Dia1as Marcrai 6.000 Bagi Pennohonannya Di.lcuasakan;
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK
(SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertan da tanga n di bawah ini :

Nama : WALISON
NIK :3202 42190 25700 03
Temp at / T Lahir : SUKA BUM I, 19-02-1957
Peker jaan : WIRA SWAS TA
Alam at : KP. TEGA L PARI RT.00 3/002 DESA CIME NTEN G
KECA MA TAN CURU GKEM BAR KABU PATEN SUKA BUM
Meny atakan bahwa : I

Nama :SAL SA
NIK : 32024 15708 10000 1
Temp at / T Lahir : SUKA BUM I, 17-08-2010
Alama t : KP. TEGA L PARI RT.00 3/002 DESA CIME NTEN G
KECA MATAN CURU GKEM BAR KABU PATEN SUKA BUMI
Adala h anak kandu ng dari :

Nama lbu : SANTI

NIK
Temp at/Tan ggal Lahir
Peker jaan
Alama t

Yang lahir denga n Penolong Kelah iran :

Nama
NIK
Peker jaan
Alam at

Demi kian surat perny ataan ini saya buat denga n seben ar - benarn
ya dan apabil a dikem udian hari temya ta
pemy aan ini tidak benar mak:a saya bersed ia diperoses secara
hukum sesuai denga n peratu ran perun dang -
undan gan dan dokum en yang diterbitkan akibat dari pemya taan
ini menja di tidak: sah.

Cimen teng, 27 Maret 2023

Saksi I Saya yang menya takan

ANIB WAU SON

Saksi ll

N -~
NEN GGE ms
 F-2.,04

SURAT PKRN\'ATAAN TANGGUNG JAW.AB MliTL\ K (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SllA~\U ISTRI

Saya yang bcrtandatartgim dibuwah ini :

Nama : WAUSON
NIK : 3202421902570003
Tempat / T Lahir : SlJKABUML 19-02-1957
Pekerjaan : WlRASWASTA
Alrunat : KP. TEGAL PAR! RT.003.1002 DESA CIMENTEKG
KECAMATAN CURUGKEMBAR KABUPATEN SL1'....\Bl~ fl

menyatakan ba}l\,VS :
Na.ma RIYAN
NlK
Tempat!Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat KP. TEGAL PARI RT.003)001 DES.A ffi!EN I E:' \G
KECAM.~TAi~ CURUGKE..\fR\R K.ABUPA~ SCK..\Bl~ll

adalah suami/istri*) dari :

Namaibu : SANTI
NIK
Tempat/fanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat : KP. TEGAL PA.RI RT.003A)Ol DESA CTh~~~G
KECA1'tATAN ClJRUGU::\ IBAR K ABUP...\.lTI Sll.:ABB.ll

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : -

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan Sebenar-b.mmlya dan 8J]\'lhila dikanudian
hari temyata pemyataan saya ini tidak benar, mak-a saya bersooia diproses sa"'3:nl hubrm ~
dengan peraturan perundang-undangan clan dok--umtm yang ditabitbn al,b at <lari ~ y:uat1.n ini
menjadi tidak sah.

Subbumi, 17-03-2023
Saksi I, Saya yang menyaml-an,

AN1++
ANIH " ·Auso~

Saksi II,

~~M: •
Lampim.n ini digunakan dalam hal perkawinan tidak clap.it dibtil--nk-.m ~~.m 41.u ~ "·inm atau ~ti
nikah.
*) Corel yang tidak perlu.
••) Ditulis namalbuKota KabupatlmiKota, Tan~iru-Bu'lan-Tahun.
 UNTUKYANGBERSANGKUTAN
SURAT KELAHIRAN
Nomor : Nornor : 470/ /0.2002/111/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Hari Selasa
Tanggal : 17-08-2010
Di : Sukabumi
Laki laki *)
Telah lahir seorang anak Perempuan

Bernama :

------- SALSA -------

------- -------

Dari seorang ibu bernama :

------- -------
------- SANTI -------

Umur 24 Tahun
Agama Islam

lstri dari :
------- RIYAN -------
-------

Umur 28 Tahun
Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Kp. Tegal Pari RT.003/002
Desa Cimenteng Kee. Curugkembar

Surat keteranga · · ·sar yang sebenarnya,

 KARTU KELUARGA
Name Kepala Keluarga
No. 3202420908070306
WAUSON Desa/Kelurahan ; CIMENTENG
Alamat KP. TEGALPARI Kecamatan : CURUGKEMSAR
RTIRW 003/002 Kabupaten/Kota : SUKABUMI
I s:puat 11<" INbONIEa•A Kode Pos 43182 Provlnsl : JAWABARAT
No Jent, Tanggal Golongan
Nama Lengk.ap NIK Tempel Lahlr Agama Pendidlkan Jeni• Peke,jaan
Kelamin Lah ir Darah
(1) (2) (3) (4) (15) (6) (7) (I) ftt
1 WALISON 3202421902570003 LAKl-1.AKI SUKABUMI 19-02,10!!7 I0LAM 8LTA/8EO£RAJAT WIRMWMTA TlC,,'iKT/oi't.J
2 ANIH 3202426005630001 PEREMPU,\N SUKABUMI 20-0!1-11163 !SLAM TAMAT 80/SEDERAJAT MENOURU8 RWAH TANCIOA TIOM TNtJ
3 SALSA 3202415708100001 PEREMPU,\N SUKABUMI 17-06-2010 !SLAM TIOAK/BLMSEKOLAH BEWWTIOAK BEK£RJA TIOAK T,,._,
4
5 . .
6
7
8
9
10 •

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen lmigrasi Nama Orana Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Avah lbu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (18) (17)
1 KAWINBELUM TERCATAT KEPAI.A KELUARGA WNI DADING JUHANAH
2 KA\MNBELUM TERCA TAT ISTERI WNI AMIT NANIH
3 8E.LUMKA\\1N cucu WNI RIYAN SANTI
4
5
6
1 ...
~
8
9

-
10 -
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: I 07.03-2023 I KEPALA KELUARGA
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SUKABUMI

~ AMIR HAMZAHI S.Sos., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197308211992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat el~ktronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrf:), _BSSN
 ROVINS1 JAWA aAiI _ ~VINS~JAW~ .
' ~l3UPAfE-N-SUK~lJ: - P~'I~-= .: :--_
' - -it-~;- - --

'

il
-
~=
~ --- ~

,;_ PBOVl~
~ ~ =~-

- - .

·_ . > - '-

' - f

- . j