PERSYARATAN PEMBUATAN KARIS,

KARSU, KARPEG DAN TASPEN

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN
A. PERSYARATAN KARPEG.
PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 2X3 CM 3 LEMBAR
1.
FOTO COPY SK PEGAWAI NEGERI (PENEGRIAN) DI 3 LEMBAR
2. LEGALISIR BKD
FOTO COPY STTPL DI 3 LEMBAR
3. LEGALISIR BKD
FOTO COPY SK CPNS DI 3 LEMBAR
4. LEGALISIR BKD
PENGANTAR DARI SKPD
5.

B. PERSYARATAN KARSU (KARTU SUAMI)

1. PAS FOTO SUAMI HITAM PUTIH UKURAN 2X3 CM 3
LEMBAR
2. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 3 LEMBAR
3. DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL 3 LEMBAR
4. SURAT / AKTE NIKAH DI LEGALISIR KUA 3 LEMBAR
5. FOTO COPY AKTE ANAK DI LEGALISIR KANTOR 3 LEMBAR
CATATAN SIPIL
6. FOTO COPY SK. PNS DI LEGALISIR BKD 3 LEMBAR
FOTO COPY SK CPNS DI LEGALISIR BKD 3 LEMBAR
7.
8. PENGANTAR SKPD

C. PERSYARATAN KARIS (KARTU ISTRI)

1. PAS FOTO ISTRI HITAM PUTIH UKURAN 2X3 CM 3
LEMBAR
2. LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 3 LEMBAR
3. DAFTAR KELUARGA PNS 3 LEMBAR
4. FOTO COPY SURAT/AKTA NIKAH DI LEGALISIR KUA 3 LEMBAR
5. FOTO COPY AKTE ANAK DI LEGALISIAR 3 LEMBAR
KANTOR CATATAN SIPIL
6. FOTO COPY SK. PNS DI LEGALISIR BKD 3 LEMBAR
7. FOTO COPY SK CPNS DI LEGALISIR BKD 3 LEMBAR
8. PENGANTAR SKPD

D. PERSYARATAN KARIS/KARSU PNS JANDA ATAU DUDA KAWIN

LAGI
1. PAS FOTO HITAM PUTIH ISTRI /SUAMI UKURAN 2 x 3 CM 3
LEMBAR
2. LAPORAN PERKAWINAN JANDA ATAU DUDA 3 LEMBAR
3. DAFTAR KELUARGA PNS 3 LEMBAR
4. AKTE CERAI ATAU SURAT KEMATIAN BILA PNS DUDA /JANDA 3 LEMBAR
DITINGGAL MATI
5. AKTE NIKAH DILEGALISIR KUA 3 LEMBAR
6. AKTE ANAK DILEGALISIR KANTOR CATATAN 3 LEMBAR
SIPIL
7. FOTO COPY SK PNS/TERAKHIR 3 LEMBAR

E. PERSYARATAN KARTU PESERTA TASPEN

1. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) 3 LEMBAR
2. SKUM (PTK) DILEGALISIR SKPD 3 LEMBAR
3. LEGER GAJI PNS DI LEGALISIR SKPD 3 LEMBAR
4. FOTO COPY SK CPNS DI LEGALISIR BKD 3 LEMBAR
5. FOTO COPY SK PNS DILEGALISIR BKD 3
LEMBAR
6. FOTO COPY SK Penetapan NIP 18 Digit (KPE) dari BKN. DILEGALISIR 3
BKD LEMBAR
PENGANTAR SKPD
7.

F. BLANGKO BISA FOTO COPY DI BIDANG PEMBINAAN DAN

PENGAWASAN

1. BLANGKO PERKAWINAN PERTAMA

2. BLANGKO PERKAWINAN KEDUA
3. BLANGKO DAFTAR KELUARGA PNS

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Banjarnegara ,

Kepada
Yt : Kepala Kantor Regional I BKN
h Jln. Magelang Km. 7,5
Yogyakarta
di-
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan :
. dibawah ini
a. N ama : SARMIATI, S.Pd.SD
b. NIP : 19630623 198508 2 002
c. Pangkat / Golongan : PEMBINA / IVa
Ruang : GURU KELAS /PNS
d. Jabatan/ Pekerjaan
: SDN 2 MANDIRAJA WETAN
e. Kantor Tempat Bekerja
f. Unit Organisasi : UPT DINDIKPORA KECAMATAN MANDIRAJA
g. Tempat dan tanggal : BANJARNEGARA, 23 JUNI 1963
Lahir : PEREMPUAN
h. Jenis Kelamin : ISLAM
i. Agama : DESA DANARAJA RT 03 RW 05
j. Alamat
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 18 AGUSTUS 1986
b. Di : DESA DANARAJA RT 03 RW 05
KECAMATAN PURWONEGORO
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/pria sebagai
tersebut dibawah ini :
a. Nama : FATCHURROCHMAN, S.Ag
b. NIP : 19610306 198405 1 003
c. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA / IVa
d. Jabatan/Pekerjaan
: GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM / PNS
e. Satuan Organisasi
f. Tanggal Lahir : SMP N 3 PURWANEGARA
g. Agama : 06 MARET 1961
h. Alamat : ISLAM
: DESA DANARAJA RT 03 RW 05 KECAMATAN
PURWONEGORO
2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
.
a. Salinan sah Surat Nikah Akta Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga )
b. Pas Foto hitam / putih Istri / Suami saya ukuran 2x3 cm masing masing 3
lembar
c. Akta anak
d. Foto Copy SK CPNS, PNS dan DK terakhir

3 Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

.
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya.
b. Diselesaikan Pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.
4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
. sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya

Kepala SD N 2 Mandiraja Wetan
 ANTENG NUROHYATI, S.PD.SD SARMIATI, S.Pd.SD
NIP. 19680922 199310 2 001 NIP. 19630623 198508 2 002

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN

XXVI ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Banjarnegara ,

Kepada
Yt : Kepala Kantor Regional I BKN
h Jln. Magelang Km. 7,5
Yogyakarta
di-
YOGYAKARTA

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 KETERANGAN PERORANGAN :
.
a. N ama : SARMIATI, S.Pd.SD
b. NIP : 19630623 198508 2 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / IVa
d. Jabatan/ Pekerjaan
: GURU KELAS /PNS
e. Kantor Tempat Bekerja
f. Unit Organisasi : SDN 2 MANDIRAJA WETAN
g. Tempat dan tgl. Lahir : UPT DINDIKPORA KECAMATAN MANDIRAJA
h. Jenis Kelamin : BANJARNEGARA, 23 JUNI 1963
i. Agama : PEREMPUAN
j. Alamat : ISLAM
: DESA DANARAJA RT 03 RW 05

N NAMA TGL ALAMAT TANDA TANGAN

O PERKAWINAN SUAMI/ISTRI
1. 2. 4 5. 6.
1 FATCHURROCHMA 18 AGUSTUS DANARAJA RT 03 RW 07
N 1986

B. ANAK.

NO NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN

.
1 2 3 4 5
1 MELIANA RAKHMAN 15 MARET 1988 SARMIATI
2 HENDRI DWI SUSANTO 18 FEBRUARI
1991
3 NIA PUSPITA UTAMI 28 SEPTEMBER
1996

Mengetahui : Hormat Saya

Kepala SD N 2 Mandiraja Wetan

ANTENG NUROHYATI, S.PD.SD SARMIATI, S.Pd.SD

NIP. 19680922 199310 2 001 NIP. 19630623 198508 2 002

Catatan:

1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam UU Nomor 8/1974

2. Cantumkan semua istri/suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam gaji.
3. Coret yang tidak perlu .
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS ybs serendah rendahnya pejabat eselon IV
atau yang setingkat dengan itu.
 LAMPIRAN :SURAT EDARAN KEPALA BADAN
XXII ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan/pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Alamat :

Dengan ini, melaporkan kelahiran/pertambahan anak saya yang ke.

(..) sebagai

Tersebut dibawah ini :

N Nama Anak Jenis Kelamin Tanggal Nama Ayah/ Ibu Keteranga

O Lahir n
1 2 3 4 5 6

Banjarnegara
..

Mengetahui Hormat saya

Kepala Instansi / Kepala UPT

..

Mohon persyaratan sudah lengkap dikirim ke Subag TU UPT Dindikpora Kec Sigaluh dg
Guntur KD