PROGRAM KERJA

PROGRAM KERJA
1. Koordinasi pemanfaatan tanah wakaf untuk sekolahan, masjid dan yang dibutuhkannya
2. Mendesain gambar masjid, sekolahan dan bangunan lain.
3. Memakmurkan masjid dan sekolahan sesegera mungkin.
4. Mengembangkan pemanfaatan bangunan wakaf

Kepada
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Karawang
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
E-Mail
No. HP
Tempat Tinggal :

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PEMOHON

Perkenakan mengajukan permohonan Permohonan Penetapan Sebagai Pengampu ini dengan
alasana sebagai berikut :

Perihal : Permohonan Ikrar Wakaf

KEPADA
Ykh. Bpk Kepala Kantor Urusan Agama (KAU)/PPAIW
Kecamatan Tirtamulya
Di Tirtamulya

Assalamua’alaikum Warahmatullahi wabarokaatuhu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Agama
Kewarganegaraan
Tempat Tinggal :
Dengan ini saya di atas untuk dan atas nama ahli waris mengajukan permohonan kepada Kepala KUA
Kecamatan Tirtamulya selaku Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) untuk dibuatkan :
1. Pengesahan Nadzir (nama-nama nadzir terlampir)
2. Akta Ikrar Wakaf (persyaratan terlampir)
Demikian permohonan ini saya ajukan semoga Bapak dapat mengabulkan. Atas dikabulkannya saya
haturkan terima kasih.

Wassalamua’alaikum Warahmatullahi wabarokaatuhu

Mengetahui, Tirtamulya, 14 April 2023

Kepala Desa Karangsinom Wakif

(____________________) (_________________________)
 DATA PERWAKAFAN TANAH MILIK
DESA : KARANGSINOM
I. WAKIF PENDAFTAR
Nama lengkap : Meli Rihlata Hasisa
NIK : 3215164202820006
Tmpat, Tgl. Lahir (umur) : Karawang, 02-02-1982
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal : Kp. Caplek 31, Desa Karangsinom, Kec. Tirtamulya
Kab. Karawang
Sebagai : Wakif

II. NADZIR
Nama Lembaga : Yayasan Al-Muyassar AlIslamiyyah Cikampek
Akta Notaris No : AHU-0013473.A.H.01.12. Tahun 2019 Tanggal 23 Juli 2019.
N.P.W.P. : 92.279.814.5-433.000
Alamat kantor : Kp Sukatani 02/11, Cikampek Barat, Cikampek, Karawang
Sebagai : Ketua Nadzir

III. JENIS TANAH

Persil No : 10.06.17.01.1.02654
Luas : 1.781 M2 (seribu tujuh ratus delapan puluh satu meter persegi)
Ukuran : Panjang = 56 M, Lebar = 29 meter. Luas = 1.761 M2
Lokasi : Desa Karangsinom, Tirtamulya, Karawang, Jabar

IV. SAKSI-SAKSI
Nama lengkap : Hamid
NIK : 3215080511900006
Temp, Tgl. Lahir (umur) : Karawang, 05 Nopember 1991
Pekerjaan : Guru
Temp. Tinggal : Kp. Sukatani RT 02/11 Cikampek Barat, Cikampek
Karawang.

V. ASAL-USUL WAKAF
Wakaf tanah ini berasal dari seorang bernama Abdul Aziz (Alm). Sebelum wafat beliau berwasiat
untuk wakaf tanah untuk keperluan pembangunan masjid dan kepentingan kaum muslimin
lainnya.
Diikarkan pada tahun : 2020 M

Tirtamulya, 14 Juli 2023

SAKSI-SAKSI : NADZIR WAKIF PENDAFTAR

Meli Rihlata Hasisa

Mengetahui,
Kepala Desa Karangsinom
 SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Jabatan :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada hari ini …tanggal …H atau tanggal …. M dengan ini saya di atas untuk dan atas nama ahli waris
mewakafkan sebidang tanah darat degan Sertifikat Persil No. …. (C) Nomor sppt …. Kelas B desa
Karangsinom Nomor … Panjang …. M Lebar …. M luas ….M2, tanah milik atas nama …. Untuk
keperluan Yayasan Al-Muyassar Al-Islamiyah Cikampek Kp. Sukatani RT 02/11 Cikampek Barat,
Cikampek, Karawang dengan batas-batas :
Timur :
Barat :
Selatan :
Utara :
Dan berdasarkan kesepakatan musyawarah pengurus Yayasan Al-Muyassar Al-Islamiyah Cikampek,
kami menunjuk seorang Ketua Nadzir, yaitu :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Jabatan :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada nsur paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Tirtamulya, 4 Juli 2023

Nadzir Wakif

(____________________) (_________________________)

Saksi-saksi :
1. ____________ (________________________)
2. ____________ (________________________)

Mengetahui
Kepala Desa Karangsinom
 SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF
Yang bertanda tangan di bawah in adalah ahli waris dari Bapak Abdul Aziz (Alm) :

1 Nama : Meli Rihlata Hasisa 5 Nama : Nibras Aziz Arfadia

NIK : 3215164202820006 NIK : 3215160312180001
T, T L (umur) : Karawang, 02-02-1982 T, T L (umur) : Karawang, 03-12-2018
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Belum Bekerja
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
2 Nama : Zalfa Salsabila 6 Nama : Rafli Azri Alfian
NIK : 3215165004060003 NIK : 3215162610020001
T, T L (umur) : Karawang, 10-04-2006 T, T L (umur) : Karawang, 26-10-2002
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
3 Nama : Bilqis Nadya Azizah 7 Nama : Nanda Maulida Azhar
NIK : 3215161602170002 NIK : 3215164712030003
T, T L (umur) : Karawang, 12-06-2014 T, T L (umur) : Karawang, 07-12-2003
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
4 Nama : Ghazy Aziz Alfarisi
NIK : 3215160212180001
T, T L (umur) : Karawang, 16-02-2017
Pekerjaan : Belum Bekerja
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang
Pada hari ini Senin, 02 Mei 2023, kami semua di atas mengikrarkan wakaf tanah kami Sertifikat Hak
Milik No : 02654 blok Desa Karangsinom Kec. Tirtamulya Kab. Karawang Jabar, Persil No.
10.06.17.01.1.02654 dengan luas : 1.781 M2 (seribu tujuh ratus delapan puluh satu meter persegi)
dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
- Tepi Barat :
- Tepi Timur :
- Tepi Utara :
- Tepi Selatan :
Kami semua di atas juga sepakat menunjuk Yayasan Al Muyassar AlIslamiyyah Cikampek, Karawang,
Jabar sebagai nadzir atau penerima wakaf tanah tersebut di atas.
Demikian Surat Ikrar Wakaf ini kami buat dengan sebenarnya dan kami tanda tangani di atas meterai
secukupnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang berkepentingan harap maklum
adanya.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah keturunan dari Abdul Aziz (Alm) :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini saya di atas untuk dan atas nama ahli waris menyatakan bahwa TANAH yang terletak di
Desa Karangsinom Kecamatan Tirtamulya Kabupaten Karawang Blok…Persil No, dengan panjang…
lebar … Luas adalah benar-benar hak milik yang tidak sengketa atau tidak dalam jaminan terhadap
siapapun.
Demikian surat pernayataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar atau dilanggar, saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tirtamulya, 4 Juli 2023

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

(____________________)

(____________________) (_________________________)
Mengetahui
Camat Kecamatan Tirtamulya Kepala Desa Karangsinom

(________________________) (_________________________)
 SURAT KUASA AHLI WARIS-1
Yang bertanda tangan di bawah ini, keturunan dari Abdul Aziz (Alm) :
1. Meli Rihlata Hasisa
2. Zalfa Salsabila
3. Bilqis Nadya Azizah
4. Ghazy Aziz Alfarisi
5. Nibras Aziz Arfadia
6. Ralfi Azri Alfian
7. Nanda Maulida Azhar

Dengan ini kami menyetujui bahwa tanah darat yang terletak di Desa Karangsinom, Kec. Tirtamulya,
Kab. Karawang sertifikat no : 02654 blok ....Persil No. 10.06.17.01.1.02654 dengan panjang ...., lebar,
luas : 1.781 M2 (seribu tujuh ratus delapan puluh satu meter persegi) diwakafkan untuk keperluan
Yayasan Al Muyassar AlIslamiyyah Cikampek, Karawang, Jabar
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas dasar kesepakatan dan kesadaran masing-masing kami
tanpa ada paksaan dari siapapun. Apalagi di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dan
dilanggar kami siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tirtamulya, 02 Mei 2023

Yang menyetujui :
1.

Mengetahui
Camat Tirtamulya Kepala Desa Karangsinom
 SURAT KUASA AHLI WARIS-2

Yang bertanda tangan di bawah in adalah ahli waris dari Bapak Abdul Aziz (Alm) :

1 Nama : Meli Rihlata Hasisa 5 Nama : Nibras Aziz Arfadia

NIK : 3215164202820006 NIK : 3215160312180001
T, T L (umur) : Karawang, 02-02-1982 T, T L (umur) : Karawang, 03-12-2018
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Belum Bekerja
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
2 Nama : Zalfa Salsabila 6 Nama : Rafli Azri Alfian
NIK : 3215165004060003 NIK : 3215162610020001
T, T L (umur) : Karawang, 10-04-2006 T, T L (umur) : Karawang, 26-10-2002
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
3 Nama : Bilqis Nadya Azizah 7 Nama : Nanda Maulida Azhar
NIK : 3215161602170002 NIK : 3215164712030003
T, T L (umur) : Karawang, 12-06-2014 T, T L (umur) : Karawang, 07-12-2003
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Pelajar
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom, Temp.tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang Tirtamulya, Karawang
4 Nama : Ghazy Aziz Alfarisi
NIK : 3215160212180001
T, T L (umur) : Karawang, 16-02-2017
Pekerjaan : Belum Bekerja
Temp. tinggal : RT 03/01 Kp Caplek, Karangsinom,
Tirtamulya, Karawang

Kami di atas memberi KUASA kepada:

Nama :
NIK :
TTL (umur) :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Untuk menyelesaikan semua proses ikrar wakaf tanah kami Sertifikat Hak Milik No : 02654 blok Desa
Karangsinom Kec. Tirtamulya Kab. Karawang Jabar, Persil No. 10.06.17.01.1.02654 dengan luas :
1.781 M2 (seribu tujuh ratus delapan puluh satu meter persegi) untuk keperluan Yayasan Al Muyassar
AlIslamiyyah Cikampek, Karawang, Jabar.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dan kami tanda tangani di atas meterai secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi maklum yang berkepentingan.

Tirtamulya, 02 Mei 2023

Yang menyetujui :
2.

Mengetahui
Camat Tirtamulya Kepala Desa Karangsinom
 SURAT IKRAR WAKAF
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah betul semua tersebut di atas adalah ahli waris ayah kami Abdul Aziz (Alm). Dengan ini kami
menyatakan mewakafkan sebidang tanah darat dengan bukti Sertfikat Tanah (tanda bukti hak) No.

Selanjutnya kami sepakat dalam pengurusan dan administrasi wakaf tersebut mengusakan penuh
kepada ….hingga selesai.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani di atas meterai secukupnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan kami bertanggung jawab sepenuhnya.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kusnadi
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Jabatan : Bendahara Yayasan
Pekerjaan :
Alamat :
Kami menyatakan bersedia diaudit kekayaan yayasan kami oleh oleh lembaga auditor yang
berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Kami akan
mematUhi ketentuan tim audit. Jika kami belum bisa memenuhi jadwal audit, maka kami Surat
Penundaan Jadwal Audit dengan mencamtumkan alasannya, Insya Allah.
Demikiann Surat Pernyataan ini di kami buat dan kami tanda tangangami di atas metterai secukupnya
untuk dijadikan bukti bagi yang berwenang.

Pengurus Yayasan
AlMuyassar AlIslamiyah

Ibnu Pamungkas Kusnadi

Ketua Bendahara