SURAT KETERANAGAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan/cap jempol dibawah ini, kami Para Ahli waris dari Almarhumah Hj. KASIMAH :
1. Nama : DIAH HANDINI RESI OETOMO, SH
Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 09-09-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat Tinggal : Dusun Krajan III Rt 001 Rw 006 Desa Telagasari
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang Prov. Jawa Barat

2. Nama : BAMBANG SUPRAYOGI RESI UTOMO, dr

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 01-09-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat Tinggal : Dusun Krajan III Rt 001 Rw 006 Desa Telagasari
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang Prov. Jawa Barat

3. Nama : dr. Hj. AMANUKARTI RESI OETOMO, Sp.PD

Tempat, Tgl Lahir : Karawang Jabar, 07-03-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Sultan Kaharudin Perum Golden Royal No.15 Rt 003 Rw 172
Kelurahan Karang Pule Kecamatan Sekarbela Kota Mataram
Prov. Nusa Tenggara Barat

4. Nama : ENDANG SUGIHARTI

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 14-11-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat Tinggal : Dusun Krajan III Rt 001 Rw 006 Desa Telagasari
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang Prov. Jawa Barat

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhumah Hj. KASIMAH telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 29 Juli 2010 pada usia 70 Tahun ditempat
kediaman terakhir di Dusun Krajan III Rt 001 Rw 006 Desa Telagasari Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.
Selama hidupnya Almarhumah Hj. KASIMAH pernah menikah dengan seorang laki-laki yang bernama SABAR RESI
OETOMO (Almarhum) telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 18 Maret 2014 pada usia 80 Tahun ditempat
kediaman terakhir di Dusun Krajan III Rt 001 Rw 006 Desa Telagasari Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang. Selama
perkawinannya almarhumah dikaruniai anak/keturunan sebanyak 4 (empat) orang anak yakni sebagaimana pada point 1, 2,
3 dan 4 tersebut diatas.
Berdasarkan kesepakatan kami para ahli waris, bahwa tidak ada lagi yang menjadi ahli waris dari Almarhumah Hj.
KASIMAH selain yang telah disebut diatas. Dan apabila kami para ahli waris memberikan keterangan dan pernyataan yang
tidak benar/palsu maka pihak lain ataupun pihak pemerintahan baik Desa atau Kecamatan terbebas dari segala akibat yang
akan timbul dari perbuatan ini dan semuanya merupakan tanggungjawab kami sebagai ahli waris.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun serta berani diambil sumpah
untuk dipergunakan dimana dan bilaman diperlukan.
Telagasari, Februari 2022
Yang membuat keterangan dan pernyataan

Saksi –Saksi : 1. DIAH HANDINI RESI OETOMO, SH .........

1. RT. ATA EDOY ………….. 2. BAMBANG SUPRAYOGI RESI UTOMO, dr .........

2. ODI RODI ……..….. 3. dr. Hj. AMANUKARTI RESI OETOMO, Sp.PD .........

4. ENDANG SUGIHARTI .........

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT TELAGASARI KEPALA DESA TELAGASARI

Hj. YETI YULIATI, S.IP EDI SOPYAN

NIP. 19670719 198703 2 002