SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah

Nama : NURJEN
NO NIK : 3215221509840003
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 15-09-1984
Jesen Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Sukajaya Rt.009/002 Desa Kemiri
Kec. Jayakerta Kab.Karawang
No. Tlp :

Saya sebagai Suami Dari yang bernama :

Nama : DIYAH BT OPANG ITOH
NO NIK : 3215224107840230
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 01-07-1984
Jesen Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sukajaya Rt.009/002 Desa Kemiri
Kec. Jayakerta Kab.Karawang

Dengan ini Saya mengijinkan kepada Istri Saya yang bernama tersebut diatas untuk
perpanjangan kontrak untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia di Negara Timur Tengah
(Riyadh) Arab Saudi melalui perusahaan Pengerah Jasa Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.
Dan apabila surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar / menghindari dari
tanggung jawab tersebut maka saya bersedia diajukan ke pihak yang berwajib.
Dibuat di : Jayakerta
Pada tanggal : 18 Agustus 2023

Yang memberi ijin

NURJEN

Mengetahui ;
Kepala Desa Kemiri

...............................