SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
: ………………………………………………….

---------- Selanjutnya disebut Pihak Pertama ----------

Nama : AFFAN FATHUROHMAN, S.Kep.Ners

NIK : 3215221601900002
Tempat Tgl.Lahir : Karawang, 16-01-1990
Pekerjaan : Perawat
Warga Negara : Indonesia
Alamat (Sesuai KTP) : Bumi Panyawangan Ramin IV No.24 RT.004/023 Desa/Kel. Cimekar
Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung Jawa Barat

---------- Selanjutnya disebut Pihak Kedua ----------

Pada hari ini,………………., tanggal,……………………. Bulan,………………………., tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Saya yang disebut Pihak Pertama dalam keadaan sehat badan sempurna akal, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1) Saya memiliki perkara hutang piutang pinjaman online kepada Aplikasi Fintec ADAKAMI sebesar
Rp ……………………, (……………………………………………………………………………………) dengan menggunakan
data-data pribadi milik Pihak Kedua sebagai persyaratan pengajuan pinjamannya tersebut, dan
telah menggunakan seluruh/sebagian (coret salah satu) dana pinjaman tersebut untuk
keperluan saya sendiri.
2) Saya telah melalaikan kewajiban saya untuk mengembalikan dana tersebut sesuai perjanjian
hutang piutang kepada aplikasi tersebut diatas, pada saatnya jatuh tempo tanggal
……………………….. sehingga menyebabkan Pihak Kedua ditagih, ditekan, diancam,
dicemarkannama baiknya, di backlist SLIK OJK nya dan diteror oleh Debt Collector Aplikasi Pinjol.
3) Saya bertanggung jawab atas kesalahan saya tersebut dan telah memohon maaf kepada Pihak
Kedua serta siap mengembalikan seluruh dana yang saya gunakan dari pinjaman tersebut atas
dasar kesepakatan dasar musyawarah dengan Pihak Pertama terlebih dahulu.
4) Saya siap membayar hutang saya tersebut paling lambat tanggal …………………………….. secara
tunai
5) Segala pernyataan dari poin 1 s/d poin 4 tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun atau pihak manapun, dan apabila saya mengingkarinya maka saya siap
mempertanggungjawabkannya dihadapan hukum yang berlaku serta turut
mempertanggungjawabkannya apabila Pihak Kedua digugat secara perdata baik oleh pihak
kreditur maupun oleh pihak-pihak lain yang terdampak pinjaman online tersebut.

Demikian, untuk diketahui bersama.

Saksi-saksi : Karawang, ……………….. 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. …………………………... (…………………)
MATERAI 10K

2. ………………….……….. (…………………) AFFAN FATHUROHMAN, S.Kep.Ners …………………………………..