Kami yang bertanda tangan di bawah ini masimg-masing Pihak Pertama dan Pihak Kedua
menyatakan dengan sebenarnya sbb:
PIHAK PERTAMA :
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..
No.KTP :…………………………………………………………………………..
Telp/Hp :…………………………………………………………………………..
PIHAK KEDUA :
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..
No.KTP :…………………………………………………………………………..
Telp/Hp :…………………………………………………………………………..
Pasal 2
Barang yang dijaminkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tidak akan di kembalikan
sebelum hutang sdr,Heru kepada Pihak Kedua dibayar LUNAS.
Pasal 3
Bahwa apabila Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak menginginkan terjadinya perselisihan
dikemudian hari, tetapi apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan kepihak yang
berwenang/kekepolisian.
Pasal 4
Demikian surat pertanggung jawaban hutang ini di buat dan ditanda tangani di atas kertas
bermaterai oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta saksi-saksi lainnya dalam keadaan
sehat,sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Cilegon ……….,……………,………..
Materai
(…………………………………………) (…………………………………………)
Saksi -Saksi
(…………………………………………) (…………………………………………)