SURAT 

PERJANJIAN PERDAMAIAN

Masing-masing kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………..
Umur : .. Tahun
No KTP : .............................
Alamat : …………………………
2. Nama : ……………………
Umur : 28 Tahun
No KTP : ..................
Alamat : …………………..
Nama Nomor 1 tersebut diatas yang bertanda tangan dibawah ini selaku Orang tua dan atau keluarga Pihak Korban ( Pihak Ke-I )

1. Nama : ………………..
Umur : .. Tahun
No KTP : .............................
Alamat : …………………………

2. Nama : ………………..
Umur : .. Tahun
No KTP : .............................
Alamat : …………………………

Nama Nomor 1 tersebut diatas yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengemudi dan Kuasa dari PT.FASTRATA BUANA( Pihak Ke-II )

Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu lintas pada hari ..........., tanggal ............... di Jalan .......................antara  Mobil (merk) , (No
Playt Kendaraan) .............................Pengemudi An. ………… dengan Sepeda Motor jenis Honda Supra Fit BE 8992TQ An. …………………,
maka dengan ini kami selaku keluarga besar kedua belah pihak telah mengadakan Kesepakatan Perdamaian secara kekeluargaan pada
hari …., tanggal …………. dikediaman korban.

Adapun Perjanjian kesepakatan perdamaian tersebut adalah sebagai berikut:

1. Para Pihak telah menyelesaikan perkara kecelakaan secara kekeluargaan dan tidak saling menuntut ke jalur hukum atas kejadian yang
terjadi ataupun mengajukan tuntutan dan atau permintaan lainya sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Perdamaian ini.
2. Pihak Ke-II telah memberikan bantuan kemanusiaan sebesar Rp………… yang telah disepakati oleh kedua belah pihak dan telah diterima
oleh Pihak Ke-I dan surat pernyataan perdamain ini adalah sebagai tanda terima penerimaan bantuan kemanusiaan yang diberikan oleh
Pihak II.
3. Pihak Ke II telah memperbaiki kendaraan Pihak Ke-I dengan No Pol:………..dan Pihak Ke I telah menerima dengan baik kondisi kendaraan
Roda 2 dengan no Pol:…………. Yang telah diperbaiki oleh Pihak II dan Pihak ke I tidak akan menuntut Kembali biaya perbaikan motor
Kembali dikemudian hari.
4. Pihak ke I tidak akan menuntut segala macam biaya apapub ataupun yang lainya kepada Pihak II
5. Segala sesuatu proses pencabutan perkara ditanggung oleh Pihak Ke-II (jika ada laporan polisi)
6. Apabila Para Pihak tidak mentaati/ melaksanakan segala sesuatu yang tercantum dalam Surat Perjanjian Perdamaian ini, maka para
Pihak sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Perjanjian Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan disepakati bersama oleh kedua belah pihak dihadapan
saksi-saksi dan Kepala Kampung tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

                                                                                                       
            Pihak Ke-I ( Satu ),                                                                   Pihak Ke-II ( Dua ),

                 NO NAME                                                                               NO. NAME

SAKSI – SAKSI :

1.      ....................................(                                   )
2.      .................................... (                                   )
3.      ..................................... (                                   )