SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN UANG HASIL PINJAMAN DENGAN PENJAMINAN SERTIFIKAT TANAH DARI BANK
…………….
Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah orang tua dari Sdr …………………………:

Ibu Dari Sdr …………………………..

Nama :

No NIK :

Alamat :

Adik Dari Sdr …………………………..

Nama :

No NIK :

Alamat :

Berjanji dan Bersedia menyerahkan sejumlah uang sebesar Rp………….. yang merupakan hasil pinjaman
dari BANK …………………dengan Penjaminan Sertifikat Tanah No……………..untuk menggantikan kerugian
perusahaan atas perbuatan anak saya yang bernama …………………… yaitu telah melakukan penggelapan
dalam jabatan uang perusahaan dengan cara menggunakan Uang………… (MASUKAN KRONOLOGIS
PENGELAPAN/FRAUD YANG TELAH DILAKUKAN) akan tetapi uang tersebut digunakan untuk kepentingan
pribadi anak saya sehingga mengakibatkan PT. Fastrata Buana mengalami kerugian Materil sebesar Rp
………………………………..,-.

Apabila dalam waktu yang sudah ditentukan tersebut Saya dan anak saya tidak bisa dan tidak sanggup
Menggantikan dan mengembalikan kerugian Perusahaan maka saya bersedia untuk: Mempersilahkan
PT. Fastrata Buana memproses secara hukum pidana anak saya atas perbuatan penggelapan uang
perusahaan milik PT. Fastrata Buana

Apabila dikemudian hari ternyata saya menyakal semua isi dari semua pernyataan ini maka saya
bersedia diproses secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Solo,……………………………..

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui

( …………………….. ) (Nama Ibu ) ( Nama Adik )

Saksi 1 Saksi 2

(Keluarga) (Perusahaan)