CHECK LIST BERKAS PELMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI SAKIT PERMANEN

Nama Jemaah Sakit Permanen :

Nomor Porsi : Estimasi Berangkat :

Penerima Pelimpahan :

Hubungan Keluarga :

Asal ( Kab/Kota ) :

Nomor HP / WA : Nomor Urut :

NO BERKAS ADA TDK ADA

1 Asli Surat Rekomendsi dari Kankemenag Kab/ Kota

2 Asli Surat Keterangan Sakit dari Rumah Sakit Pemerintah

3 Asli Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa/Kelurahan

4 Asli Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan 1 orang 1 materai

5 Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak

6 Asli BPIH Setoran Awal / Setoran Lunas

Kelengkapan Pendukung

7 Copy Sah KTP ( menunjukkan aslinya )

8 Copy Sah Kartu Keluarga ( menunjukkan aslinya )

9 Copy Sah Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir ( menunjukkan aslinya )

10 Copy Sah Akta Nikah / Buku nikah ( menunjukkan aslinya )

11 Foto haji ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar

Copy Buku Rekening Haji atas nama Penerima Pelimpahan Porsi

12
(Bank Syariah yang sama dengan Jemaah Haji Meninggal Dunia)

Malang, 20

Petugas PHU Penerima Pelimpahan No.Porsi

..................................................... ................................................
 Malang, 20

Hal : Permohonan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang

Di Malang

Assalamu alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

selaku Penerima Kuasa pelimpahan porsi Jamaah Calon Haji Sakit Permanen bersama ini
mengajukan permohonan pelimpahan porsi Jamaah Calon Haji Sakit Permanen atas nama ;

Nama :
Bin/binti :
No.Porsi :
Alamat :

status hubungan keluarga dengan Jamaah Calon Haji Sakit Permanen adalah
sebagai ............................

Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebanyak satu berkas

Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih

Wassalamu alaikum wr. wb

Hormat Kami

_________________
contoh
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah
…………………………………….bin/binti …………….….. menerangkan dengan sesungguhnya, dan
sanggup diangkat sumpah bahwa ……………….………… bin/binti ………………………. Tempat tinggal
terakhir di desa ………......…….. RT/RW ………….Kecamatan …………..….…… Kabupaten Malang,
pada hari ………… tanggal…....... bulan ........................ Tahun 20.…. telah meninggal dunia.

Dari hasil perkawinan ……….......……….. dengan istri/suami ……………....... ....telah dilahirkan dan kini
masih hidup ……… (……….) orang anak, yakni :

1. ……………………

2. ……………………

3. …………………… dst

Demikian kami istri / suami dan ke …... (….....................) orang anak tersebut adalah ahli waris
dari mendiang almarhum / almarhumah ………………… bin / binti …………….

Malang, ………………… 20…..

Para Ahli Waris :

1. ……………………. 1.

2. …………………….. 2. (Materai 10.000)

3. …………………….. 3.

dan seterusnya

Saksi – saksi :
1. …………………………………

Alamat : …………………………

……………………………………

2. …………………………………

Alamat : …………………………

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui

Kepala Desa….......... Camat ....................

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT LAMPIRAN
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMAAH HAJI SAKIT PERMANEN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah sakit permanen :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa penuh kepada ;

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah sakit permanen :
Alamat (sesuai KTP) :

Nama Ayah :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler sakit permanen atas
nama : ..........................., nomor porsi : ..........................dan menggantikan keberangkatan menunaikan
ibadah haji tahun ........... H/ ............ M , atau tahun berikutnya

Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Malang, .................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan di atas materai

Tanda tangan

(nama penerima kuasa ) ( nama pemberi kuasa )

Mengetahui ;

Ketua RT Ketua RW Lurah/Kepala Desa .................

.............................. ............................... ........................................

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI SAKIT PERMANEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang SAKIT
PERMANEN atas nama : . ........................................ nomor porsi : .............................
sesuai dengan Surat Kuasa yang telah diberikan oleh para Pemberi Kuasa

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jamaah haji SAKIT PERMANEN , maka saya siap
bertanggung jawab secara administratif dan/atau pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Malang, 20

Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan
di atas materai

Nama Lengkap
................................................