Kerinci, 20 Maret 2023

Perihal : Permohonan Pelimpahan

Nomor Porsi Jemaah Meninggal Kepada :
Yth : Bapak Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Kerinci
Di __
Kerinci

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRDANIAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SAROLANGUN, 08 AGUSTUS 1974
Status Keluarga Dengan Jemaah
Meninggal Dunia/Ahli Waris : ANAK PERTAMA (ANAK KANDUNG)
Alamat : RT 01 DESA PASAR SEMERAP KEC. DANAU KERINCI
BARAT KAB. KERINCI
No. Hp : +6281367272852

Dengan ini mengajukan permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Meninggal Dunia atas
nama HASIMI BIN H. AHMAD nomor porsi 0500045143 Sebagai bahan pertimbangan bapak
dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy Akta Kematian

2. Asli bukti setoran awal dan/ atau setoran lunas BPIH
3. Asli surat pendaftaran pergi haji (SPPH)
4. Asli surat kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia
5. Asli surat tanggung jawab mutlak
6. Foto copy KTP dan KK Jemaah Wafat
7. Foto copy KTP dan KK Jemaah penerima pelimpahan
8. Foto copy Akta kelahiran/buku nikah jamaah wafat
9. Foto copy Akta kelahiran/buku nikah jemaah penerima pelimpahan
10. Foto copy buku tabungan Syariah Jemaah Penerima Pelimpahan nomor posri (Tabungan
Syariah sesuai dengan tabungan jemaah haji yang meninggal)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

IRDANIAH
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tgl lahir
Status keluarga dengan Jemaah
meninggal dunia/ahli waris
Alamat
: ..................................................................................
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan tgl lahir : .................................................................................
Status keluarga dengan Jemaah
meninggal dunia/ahli waris : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
3. Dan seterusnya apa bila masih ada ahli waris yang lain

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan tgl lahir : .................................................................................
Status keluarga dengan Jemaah
meninggal dunia/ahli waris : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Nama ayah : ..................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia atas nama ……….. nomor
porsi ……..…. Dan menggantikan keberengkatan menunaikan ibadah haji tahun ……. H/ ………M
atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mastinya.

Kerinci,………………….,…………,2023

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

1. Materai Rp. 10.000

(…………………….)
………………………. 2. Materai Rp. 10.000
(…………………….)

3. Dan seterusnya apa bila masih

ada ahli waris yang lain

Kepala Desa Semerap

 ……………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia atas
Nama ………….Nomor Porsi ……… . Sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh
pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara
administrasi dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………….,…………….., 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia atas
Nama ………….……..Nomor Porsi ……..….……. Sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara
administrasi dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………….,…………….., 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

………………………………..