Perihal : Permohonan Pengembalian Setoran Awal Slawi,

BPIH Batal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tegal
Slawi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Nomor HP. :

Tersebut di atas adalah salah satu ahli waris dari almarhum :

Nama :
Tampat Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Porsi :
BPS BPIH :

Dengan ini saya selaku ahli waris yang ditunjuk ahli waris lainnya menyatakan
mengundurkan diri atau batal dari calon haji Kabupaten Tegal periode tahun
dikarenakan calon haji tersebut meninggal dunia.
Selanjutnya dana setoran BPIH yang telah disetorkan ke Rekening BPKH, mohon untuk
dapat segera diproses pengembaliannya dan diterimakan kepada ahli waris, sebagai bahan
pendukung kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Batal
2. Tanda bukti setoran awal BPIH asli
3. SPPH asli
4. Surat Keterangan ahli waris
5. Surat Kuasa Ahli Waris
6. Foto copi Akte Kematian
7. Foto copi KTP semua ahli waris
8. Foto copi Rekening Tabungan Haji yang meninggal
9. Foto copi Rekening Ahli waris Pengajuan Pembatalan (Sesuai yang alm/almh daftar)
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon
(Meterai 10.000)

………………
 SURAT PERNYATAAN BATAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Tersebut di atas adalah salah satu ahli waris dari almarhum :

Nama :
Tampat Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Porsi :
BPS BPIH :

Dengan ini saya selaku ahli waris yang ditunjuk ahli waris lainnya menyatakan
mengundurkan diri atau batal dari calon haji Kabupaten Tegal periode tahun
dikarenakan calon haji tersebut meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Slawi,

Yang menyatakan

(Materai 10.000)

…………………….
 SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum ……………………….
Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Umur/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Umur/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa

Nama :
Tempat tinggal terakhir :
Pada tanggal …… bulan ……………… tahun ………….. telah meninggal dunia di ……………
Dari perkawinan mendiang dengan isterinya / suaminya …………………….
Telah dilahirkan………….. orang anak yaitu :

1. ……………………. Pekerjaan : ………………….. alamat :……………………………

2. ……………………. Pekerjaan : ………………….. alamat :……………………………
3. ……………………. Pekerjaan : ………………….. alamat :……………………………
4. Dst.

Demikian kami isteri dan ………… orang anak, merupakan ahli waris dari mendiang …………
(alm) dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Slawi, ………………………
Para ahli waris
1. Isteri/suami : …………………. 1. (Ttd 1 Meterai 10.000)
2. Anak 1 : …………………. 2.
3. Anak 2 : …………………. 3.
4. Anak 3 : ………………….. 4.
5. Dst.

Saksi saksi
1. …………………… ( ) 2. ……………………. ( )

Nomor : Nomor :
Tgl : Tgl. :

Diketahui Diketahui
Camat …………….. Kepala Desa ……………

……………………………… ……………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur/Tgl. Lahir :

Alamat :

Status :

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama :

Umur/Tgl. Lahir :

Alamat :

Status :

Untuk melakukan pembatalan haji, penutupan rekening tabungan haji, pengambilan dana

tabungan haji dan administrasi lain berkaitan dengan gangguan kesehatan fisik dan umur

yang sudah tidak memungkinkan untuk berangkat haji :

Nama :

Umur/Tgl. Lahir :

Alamat :

No. Porsi :

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Slawi, ……………….

Yang diberi kuasa yang memberi kuasa

…………………….. ……………………………………….