SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/blok :
Rt/Rw :
Desa/ Kelurahan :
Kecamtan :
Kabupaten :
No sertifikat :
Dipergunakan Untuk : ( Pekaranagn/pertanian-sawah/tegalan/kebun*)
Dengan batas-batas Tanah Sebagai Berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
Luas Tanah :
Menyatakan sebagai berikut :
- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/milik tahun………………. Hingga saat ini tidak dalam sengketa/digadaikan/tidak
di jadikan jaminan utang piutang
- Bahwa tanah tersebut tidak di bawah sita/dibebani sita/dibebani sita jaminan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak
manapun
Saksi-saksi :
1 Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2 Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tnda tangan saksi-saksi

1………………………………… (……………………………) Sumedang, ………………………………
2………………………………. (…………………………..) Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………………………
Mengetahui
Kepala Desa ………………………………

………………………………………………………………