SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………

Kepala Kelurahan Bawang 1. ……….. SUDARMI

(Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. ALFI ZAHIROH
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. SUGITO
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SETIJO NUGROHO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. HARI SRI P.
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SETIJO NUGROHO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. NANANG SETIAWAN
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SETIJO NUGROHO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. NANANG SETIAWAN
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SETIJO NUGROHO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. AHMAD KHOLIL Z.
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SUJOKO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. AHMAD ARIFIN
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. SUJOKO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. SITI SYAMSIYAH
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. KHOIRUDIN
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. ANDRI KISWANTO
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. MIFTAHUL HUDA
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. HARIYANTO
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. MIFTAHUL HUDA
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. JAMALUDIN
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. MIFTAHUL HUDA
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. SITI MUYASAROH
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. PURWITO
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah memiliki dan atau
menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan : ……………
Kecamatan : ……………
Bukti kepemilikan : ………….. (sertipikat / petok / kwitansi pembelian / waris / lainnya)
Seluas : ………….. m2
Dipergunakan : Rumah Tinggal

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………
Selatan : ……………
Timur : ……………
Barat : ……………

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya kuasai hingga saat ini tidak dalam
keadaan sengketa dengan pihak manapun, tidak sedang diperjualbelikan / dihibahkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia untuk dituntut oleh pihak berwenang jika pernyataan ini
tidak benar.

Kediri, - - 2024
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,
Registrasi No : …………...
Tanggal : ……………
1. ……….. M. MIFTAHUDDIN
Kepala Kelurahan Bawang (Ketua RT)
(……………………………………..)
2. ……….. AHMAD TUMIJAN
AHMAD SOFAN ALIF FATIKAN, S.Sos (Ketua RW)
Penata Tk. I / III D
NIP. 19710202 200112 1 004

Catatan : Lampiran Bukti dukung kepemilikan, KTP, KK