SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tanah sertifikat..................................................No, .... atas

nama .................................................Seluas .......M² berikut bangunanya
dilokasi .................................................No ,....
Dengan batas – batas dan menyetujui pemilik batasan :
 Sebelah Utara :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Selatan :
 Sebelah Barat :
Tanah tersebut diatas adalah benar milik saya dan dikuasai tahun .......... pada saat ini
tidak ada sengketa dengan pihak lain.
Surat pernyataan di buat untuk .........
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagai mestinya.

Semarang , 2023
Yang menyatakan

( )

Saksi – saksi
1. Ketua RT

2. Ketua RW