SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................
NIK : .................................
Tempat, tanggal lahir : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat : ..................................

 Sebidang tanah :
Hak Milik : Nomor : .................................
................... Nomor : .................................
Tanggal :
Luas : .................................
NIB : .................................
 Tanah yang dimaksud sampai saat ini :
a. Tidak dalam sengketa,
b. Tidak dibawa sita,
c. Tidak dijadikan jaminan hutang piutang,
d. Bukan tanah negara, tanah bengkok, dan tanah kas desa,
e. Tidak dibebani hak tanggungan.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh

tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .......................

.................................