SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum, ....... menerangkan
dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Alhmarhum ......... tempat tinggal terakhir di Kelurahan
Woitombo......... Kecamatan ............abupaten Kolaka Timur Provinsi Sulawesi Tenggara, pada tangal,
.... Maret .... telah meninggal dunia di Kelurahan .......o Kecamatan .......Kabupaten .................,
Semasa hidupnya Almarhum .............. menikah sebanyak 1 ( satu ) kali dengan istri ....... dari
perkawinan Almarhum dengan istri ..............A mempunyai anak 9 ( Sembilan ) orang yakni :

Pewaris semasa hidupnya mempunyai sebidang tanah yang terletak si Keluarahan Woitombo
Kecamatan Mowewe Kabupaten Kolaka Timur, sebagaimana tercatat pada sertifikat Hak Milik
Nomor : . . . . . AN . . . . . . . . . . Luas . . . . . . . M 2 dengan batas-batas:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Berdasarkan musyawara keluarga yang dihadiri oleh seluruh ahli waris, kami ( seluruh ahli
waris ) sepakat bahwa sebidang tanah sebagaimana tersebut diatas diberikan kepada :

Nama : ....
Umur :.
Pekerjaan :.
Alamat : ..
Demikian pertayaan ini dibuat dengan sebenarya tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
siapapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, ...........,.................... 2020

Para Ahli Waris tersebut :

1. ... ( .............................. )

Nomor : .........................................

..................... Tgl, ......................... ..................... Tgl, ..........................

Dikuatkan Oleh Kami, Disaksikan dan diberikan oleh kami
Camat M.. Kepala Kelurahan .....

................... ............................
NIP. .. NIP. ....