SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tanagan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum :
= ......................................................................... =
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa
.............................................tempat tinggal terakhir ....................................................,
Kecamatan ..........................., Kabupaten ........, yang telah meninggal dunia di
............................. ..........................................., dari perkawinanya dengan
........................................ , ...................melahirkan keturunan :

Demikian kami isteri adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang

..........................................

Tgl ,
......................................
Ahli Waris,

( .......................................... )

Saksi-Saksi :

1. ………………………. 2. …………………………..

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui dan Dikuatkan Oleh Disaksikan dan Dibenarkan Oleh
Camat ............................. ..............................................

A
BDUL
............................................... ..............................................
NIP.