..........................., ....... .........................

2019

Perihal : Permohonan Registrasi Pas Kecil

Kepada Yth,
Pimpinan UPP Jikotamo
Di
Jikotamo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk pendaftaran Pas Kecil
Kapal. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu mengabulkan permohonan ini, terlampir
saya sampaikan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Kepemilikan Kapal
2. Surat Keteranan Tukang (Pembuat Kapal)
3. Foto Kapal
4. Identitas Pemilik Kapal

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas persetujuan Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih

Hormat saya,
Pemohon

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN OBI
DESA JIKOTAMO

SURA T KETERANGAN HAK MILIK

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Bahwa yang bersangkutan diatas benar memiliki kapal motor bernama ..................................

Demikian Surat Keterangan Hak Milik ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Mengetahui,
CAMAT Kepala Desa

.................................................... ....................................................
NIP.
 SURAT KETERANGAN TUKANG

Yang beratanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Selaku kepala tukang pembuat kapal milik saudara :
Nama : ..........................................................................
NIK : ..........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Bahwa benar telah membangun 1 (satu) unit kapal dengan data sebagai berikut :
Nama kapal :
Jenis : Merk mesin :
Bahan : Daya mesin :
Panjang : Type mesin :
Lebar : No seri mesin :
Dalam : Putaran mesin :
Dibangun di :
Tanggal peletakan lunas :
Tanggala peluncuran kapal :

Demikian surat keterangan tukang ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila surat
keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-Undang dan
Hukum yang berlaku.

......................., ....... ....................... 2020

Pemilik kapal Kepala tukang

Materai 6000

................................ ................................

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Camat/sekcam

................................ ................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertana tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bertindak Sebagai Pemilik Kapal ...................................................................

Dengan ini memeberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Sanggup menjaga kelestarian ikan dan lingkungan
2. Tidak menggunakan alat tangkap dan alat bantu penangkapan ikan yang
dapat merusak ekosistem perairan serta penggunaan bon dan bius dalam
operasi penangkapan ikan
3. Bersedia melaporkan hasil tangkapan ikan setiap 6 (Enam) bulan per jenis
komoditi kepada kepala dinas Kelautann Dan Perikanan Kabupaten
Halmahera Selatan
4. Dan apabila saya lalai dalam melaksanakan pernyataan sebagaimana poin 2
(Dua) diatas maka saya siap dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. Saya bersedia tidak memperoleh perpanjangan rekomendasi bukti
pencatatan kapal perikanan (BPKP) dari dinas kelautan dan perikanan
apabila melanggar poin 3 Tiga) d atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam pikiran yang
sehat tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun dan di bubuhi tanda tangan di
atas materai untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Labuha, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

...........................................
Nomor : Permohonan Registrasi BPKP
Perihal :

Kepada :
Yth, Kepada Dinas Kelautan Dan Perikanan
Kabupaten Halmahera Selatan
Di-
Labuha
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawa ini :
Nama :
Pekerjan :
Alamat :
No Telp/HP :
Barsam ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak/ibu untuk pendaftaran
Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) sebagai berikut :
Nama Kapal Alat Daerah Pelabuha Pelabuhan ket
tankap Penangkapan n muat pangkalan

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini terlampir kami sampaikan persaratan

Sebagai berikut :
1. Foto Copy pas kecil
2. Foto Copy Kartu tanda pendduk (KTP)
3. Surat pernyaatan melaporkan hasil tangkapan / pengumpulan ikan
Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas persetujuan bapak/ di ucapkan
Terima kasih.

Labuha ....../......./2020
Hormat saya

Pemohon