SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(Pasal 111 PMNA / KBPN NO.3 Tahun 1997

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum ....................................... menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah pada Almarhum tempat tinggal terakhir di ..................................................................telah
meninggal dunia pada tanggal....................................................di ........................................................
Bahwa almarhum memiliki 2 (dua) orang saudara kandung dari orang tua yang bernama Syahruddin dan Maiharnis dan masih
hidup yaitu:
NO NAMA Tgl Lahir / umur PEKERJAAN ALAMAT

Bahwa Almarhum semasa hidupnya ada mempunyai sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor ............Desa /
Kelurahan..................................Gambar Situasi / Surat Ukur No .................................tanggal...........................Luas..............M2, atas
nama......................................................................................................................................terletak di Dusun........................... ......, Desa /
Kelurahan.....................................................Kecamatan.................., Kota Sawahlunto.
Bahwa kami ahli waris dari Almarhum...............................................sepakat dan menyetujui untuk menyerahkan dan melepas hak
waris, untuk disertipikatkan menjadi Hak Milik atas nama :
Nama :
Umur :
No.KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi- saksi sebagai berikut :
1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
No. KTP : No. KTP :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Demikianlah kami kakak / adik adalah Ahli Waris yang syah dari Almarhum.

................................................................................................20
Para Ahli Waris
Materai 6000,-

1..............................( ) 2.......................... . ( )

Menyetujui

( ............................................... )

Disaksikan,

1............................................ 2.............................................

Register tanggal........................... Register Tanggal........................

No............................................ No..............................................
Dikuatkan Oleh : Dibenarkan oleh :
Camat.................................... Kepala Desa /Lurah....................

(..................................................) (......................................................)
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(Pasal 111 PMNA / KBPN NO.3 Tahun 1997

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum DEDI SYAHPUTRA menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah pada Almarhum tempat tinggal terakhir di TUMPUAK TANGAH telah meninggal dunia
pada tanggal 31 NOVEMBER ...... di TUMPUAK TANGAH
Bahwa almarhum memiliki 2 (dua) orang saudara kandung dari orang tua yang bernama Syahruddin dan Maiharnis dan masih
hidup yaitu:
NO NAMA Tgl Lahir / umur PEKERJAAN ALAMAT
1 EKA SYAPUTRA Desa Tumpuak Tangah

2 NOVA SUSRIANTI Desa Tumpuak Tangah

Bahwa Almarhum semasa hidupnya ada mempunyai sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor 75 Desa/Kelurahan
Tumpuak Tangah Gambar Situasi/Surat Ukur No 20/TT/2000 tanggal 1 Maret 2000 Luas 2.585 m2, atas nama EKA SYAPUTRA, DEDI
SYAHPUTRA dan NOVA SUSRIANTI terletak di Dusun BUKIK OBANG, Desa/Kelurahan TUMPUAK TANGAH Kecamatan
TALAWI, Kota Sawahlunto.
Bahwa kami ahli waris dari Almarhum DEDI SYAHPUTRA sepakat dan menyetujui untuk menyerahkan dan melepas hak waris,
untuk disertipikatkan menjadi Hak Milik atas nama :
Nama : NOVA SUSRIANTI
Umur : 29 TAHUN
No.KTP : 1373044207870002
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun Bukik Obang Desa Tumpuak Tangah Kec. Talawi Kota Sawahlunto

Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi- saksi sebagai berikut :
1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
No. KTP : No. KTP :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Demikianlah kami kakak / adik adalah Ahli Waris yang syah dari Almarhum.

................................................................................................20
Para Ahli Waris
Materai 6000,-

1. EKA SYAPUTRA ( ) 2. NOVA SUSRIANTI ( )

Menyetujui
Istri almarhum

( AI NENI )

Disaksikan,

1............................................ 2.............................................

Register tanggal........................... Register Tanggal........................

No............................................ No..............................................
Dikuatkan Oleh : Dibenarkan oleh :
Camat.................................... Kepala Desa /Lurah....................

(..................................................) (......................................................)