Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN KELAYAKAN ALAT BADAN USAHA


(Khusus Untuk Pemenuhan Kelayakan Peralatan Konstruksi)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik Peralatan : ...............................................................................................


NIK/NIB : ...............................................................................................
Status Kepemilikan : ...............................................................................................
Peralatan (pilih salah
satu)
Alamat/Domisili Peralatan : ...............................................................................................

Kab/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Jenis Bukti Kepemilikan : ...............................................................................................
Peralatan (pilih salah
satu)

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut :

Varian : ...............................................................................................
Subvarian : ...............................................................................................
Kapasitas Peralatan : ...............................................................................................
Merk : ...............................................................................................
Model/Type : ...............................................................................................
Nomor Seri : ...............................................................................................
Tahun Pembuatan : ...............................................................................................
Tahun Pembelian : ...............................................................................................

Dalam kondisi laik operasi, dan belum dapat diterbitkan Surat Keterangan Memenuhi Syarat
K3 dari Dinas yang membidangi Ketenagakerjaan di Provinsi setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Oktober 2022

Materai
10.000 &
ttd

(……………………………………….)
Penanggung Jawab Badan Usaha

catatan : pengisian surat permyataan diketik sehingga dapat terbaca dengan jelas/tidak boleh tulis tangan

Anda mungkin juga menyukai