Kab/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Jenis Bukti Kepemilikan : ...............................................................................................
Peralatan (pilih salah
satu)
Varian : ...............................................................................................
Subvarian : ...............................................................................................
Kapasitas Peralatan : ...............................................................................................
Merk : ...............................................................................................
Model/Type : ...............................................................................................
Nomor Seri : ...............................................................................................
Tahun Pembuatan : ...............................................................................................
Tahun Pembelian : ...............................................................................................
Dalam kondisi laik operasi, dan belum dapat diterbitkan Surat Keterangan Memenuhi Syarat
K3 dari Dinas yang membidangi Ketenagakerjaan di Provinsi setempat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Materai
10.000 &
ttd
(……………………………………….)
Penanggung Jawab Badan Usaha
catatan : pengisian surat permyataan diketik sehingga dapat terbaca dengan jelas/tidak boleh tulis tangan