FORM UPGRADE AKUN FULL SERVICE

Pastikan anda mengisi semua kolom data yang tersedia.

Pihak kami tidak akan membagikan informasi identitas Anda kepada pihak lain. Akun ini bukan merupakan akun simpanan.

DATA PRIBADI

Email :

Nama Pemilik Akun :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : Contoh: 18/01/1990

(Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Jenis Identitas : KTP SIM Passport NPWP

(Tempel fotocopy kartu Identitas Anda disini)

No. Identitas :
Alamat Domisili :

Kota : Provinsi :

Nomor Handphone :

*Mohon lampirkan fotocopy kartu identitas (KTP/SIM/Passport/NPWP)

PERSETUJUAN KEDUA BELAH PIHAK

t-money adalah layanan uang elektronik untuk solusi pembayaran yang diselenggarakan oleh PT. Telekomunikasi
Indonesia, Tbk dan dibawah naungan Bank Indonesia. Dengan ini data yang telah diisi benar dan tunduk pada
peraturan mengenai uang elektronik yang berlaku.

Nama Outlet : ............................................................ Tanggal : ............................................................

Identitas user telah dilampirkan

Pemohon, Menyetujui,

(..............................) (..............................)
No. ID Petugas: ..................