BERITA ACARA

LAPORAN KEJADIAN
Nomor : .................................................
1 JENIS KEJADIAN
Kehilangan Barang Pencurian Kebakaran Pengrusakan

Penemuan Barang Perkelahian Demonstrasi Tindakan Indispliner

Kecelakaan Kerja Tindak Kekerasan Tindakan Asusila Lain-Lain

2 LAPORAN AWAL
a Dari (Nama) : d Tanggal Laporan :

b Perusahaan : e Waktu Laporan :

c Jabatan :

3 PENJELASAN KEJADIAN
a Tanggal Kejadian : c Waktu Kejadian :

b Lokasi Kejadian :

4 FAKTA-FAKTA KEJADIAN

5 HARTA BENDA YANG TERSANGKUT

No. Nama Barang Jenis Merk Jumlah

6 PEGAWAI YANG TERLIBAT/TERSANGKUT

No. Nama Pekerja NIP Bagian Jabatan

7 PIHAK KETIGA YANG TERLIBAT/TERSANGKUT

No. Nama Perusahaan No. KTP Alamat

8 INFORMASI LAIN YANG BERKAITAN DAN TINDAK LANJUT

 9 Dilaporkan Oleh : Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh :

Security Guard Shift Leader Security Supervisor Chief Security Officer

10 PERNYATAAN DARI PEGAWAI/PIHAK KETIGA YANG TERLIBAT
Saya/kami telah membaca Berita Acara ini dan menyatakan bahwa sesuai dengan kejadian dan faktanya.

Medan, 2013 Saksi I : Saksi II :

11 TANDA TERIMA BERITA ACARA KEJADIAN OLEH CLIENT

Client :

CATATAN DARI CLIENT :

Tembusan : Catatan :
1. Client 1. Lampiri dengan copy KTP / ID Card Pelaku
2. HO Outsourcing 2. Bila memungkinkan, buatkan denah/foto lokasi
3. Arsip kejadian