BERITA ACARA

To : Legal & IR Department

From :

Suject : Kecelakaan Kerja

No :
Lampiran :

Dengan Hormat,

Dengan ini kami beritahukan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja ketika ditempat kerja/berangkat
kerja/pulang kerja pada hari …….. tanggal…….bulan……… tahun……. Yang dialami oleh salah satu karyawan
dengan identitas sebagai berikut :

Nama :…………………………..
NIK :…………………………..
Jabatan :…………………………..

Adapun kronogisnya adalah sebagai berikut :

Pada saat karyawan bekerja ditempat kerja/berangkat kerja/pulang kerja…………….

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas bantuan serta perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Bandung,tanggal/bulan/tahun.

Dibuat Oleh, Mengetahui

(………………….) (SPV) (Manager)

Untuk Perhatiannya:

1. Dimohon untuk langsung info ke PIC kecelakaan kerja jika ada kecelakaan ditempat kerja.
2. Berita Acara mohon diserahkan ke Legal & IR Department paling lambat 2 hari setelah kejadian.
3. Jika SPV atau Manager tidak ada ditempat saat Berita Acara dibuat maka untuk tanda tangan cukup
salah satunya. Contoh : jika manager tidak ada ditempat maka cukup SPV yang tanda tangan BA,dan
sebaliknya jika SPV tidak ada cukup Manager.
4. jika memakai uang kas kecelakaan kerja di security terutama saat kecelakaan ditempat kerja BA
bersifat urgent karena uang di security harus selalu tersedia untuk jaga-jaga kalau ada kecelakaan
kerja lagi biar uang cepat untuk proses klaim ke accounting.