BIODATA ATLET

Kabupaten/Kota :
Cabang Olahraga :
A. BIODATA :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Universitas/Sekolah :
Alamat :
Semester/Kelas :
KTP/NIM/NISN :
Nama Orang Tua : 1. Ayah .......................................................
2. Ibu ..........................................................
Agama :
Berat Badan/ Berat Badan :
Golongan Darah :
No. HP :
Atlet Binaan :
PPLP PPLM

B. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
PENGPROV PROD
PENGCAP
 Diceklis (v)
:
: 1. .............................................................
: 2. .............................................................
: 3. .............................................................
: 4. .............................................................
: 5. .............................................................
: 6. .............................................................
: 7. .............................................................
: 8. .............................................................
: 9. .............................................................
: 10. ...........................................................

Bengkulu, 2019
Nama Atlet