DATA PESERTA

KURSUS PELATIH FUTSAL AFC LEVEL 1

ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TIMUR

1. Nama Lengkap : .........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .........................................................................................................

3. Tinggi / Berat Badan : .........................................................................................................

4. Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................

5. Agama : .........................................................................................................

6. Pekerjaan : .........................................................................................................

7. Pendidikan Terakhir : .........................................................................................................

8. Alamat Rumah : .........................................................................................................

9. Nomor Hp : .........................................................................................................

10. Alamat Email : .........................................................................................................

11. Asal (Askot/Askab) : .........................................................................................................

.........................., ..............................2021

Pas Foto
4x6
Berwarna

................................................................
 PERSYARATAN KURSUS
KURSUS PELATIH FUTSAL AFC LEVEL 1
ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TIMUR

1. Pelaksanaan :
Tanggal : 23 Februari – 2 Maret 2021
Tempat : Kota Malang

2. Persyaratan Peserta :
1 Peserta harus menyerahkan Foto 4x6 background warna merah (format Jpg),
KTP dan Sertifikat Lisensi Nasional terakhir (format Pdf);
2 Peserta harus melampirkan Surat Rekomendasi dari Afk/Afkab/Askab/Askot;
3 Peserta diwajibkan untuk melakukan Rapid Test mandiri dengan biaya
ditanggung oleh Peserta yang dilaksanakan sekurang-kurangnya H-3 sebelum
tanggal pelaksanaan dan menyerahkan hasil dokumen asli Rapid Test pada saat
registrasi peserta;
4 Biaya pendaftaran sebesar Rp. 7.500.000,- (Khusus peserta dari Jawa Timur Rp.
7.000.000,-)
5 Pendaftaran harap ditransfer ke rekening Bank Mandiri 1420013200935 a.n
Badan Liga Nusantara Provinsi Jawa Timur;
6 Pendaftaran paling lambat tanggal 31 Januari 2021.

3. Hal – hal yang belum tercantum dalam persyaratan ini akan disampaikan kemudian.