Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS BESAR

KARATE-DO GOJUKAI INDONESIA


THE I.K.G.A (INTERNATIONAL KARATE-GO GOJUKAI ASSOCIATION)
OF INDONESIA
Sekretariat : Jalan Wijaya II Nomor 35 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160
Telpon 021-7202323, Fx 021-7250671 email : pbgojukai2017@gmail.com

FORM UJIAN

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN NASIONAL VIRTUAL TAHUN 2021

Foto 3x4

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
No. HP (Seluler) : …………………………………………………………….
Asal Komda : …………………………………………………………….
Asal Pengcab : …………………………………………………………….
Tingkat Kyu / Dan : …………………………………………………………….
Ujian ke Dan : …………………………………………………………….

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Seminar Teknik danyang akan dilaksanakan
Pada Ujian Nasional VIRTUAL Tahun 2021 yang akan dilaksanakan :
Pada tanggal : 20 – 21 Maret 2021
Untuk itu saya akan memenuhi semua ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh PB.
Gojukai Indonesia.
Demikian Formulir Pendaftaran ini saya buat, guna memenuhi salah satu persyaratan untuk
mengikuti ( Seminar Teknik dan Ujian Karate Nasional Virtual ).

…………………………,
…………………………….., 2021

Peserta, Mengetahui,
Ketua Dewan Guru Daerah

(…………………………………………………) JOZEF MAJABUBUN, DAN V NAS

Anda mungkin juga menyukai