PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPTD SANGGAR KEGIATAN BELAJAR SUSUKAN
Jl. KH. Umar Imam Puro Km.10 Kecamatan Susukan Kabupaten Semarang – 50777
Telp. (0298) 615085 Fax. (0298) 615189

FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS MENJAHIT
UPTD SKB SUSUKAN KAB SEMARANG
Tahun 2017

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ...........................................................................
2. Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................................
3. Alamat Lengkap : Dsn. RT. /RW. Ds.
Kel. Kab.
4. Telp. / HP : ...................................
5. Jenis Kelamin : ...................................
6. Agama : ...................................
7. Status : ...................................
8. Pekerjaan : ...................................
9. Pendidikan Terakhir : ...................................

Susukan,
Pendaftar,

( )

NB : Calon Peserta Kursus harus melengkapi

1. Foto kopi KTP / KK 1 lbr
2. Foto kopi Ijasah 1 lbr
3. Pas Photo 3 x 4 (Berwarna) 2 lbr